2017年淄博城乡居民基本医疗保险医疗费用结算流程

2017年淄博城乡居民基本医疗保险医疗费用结算流程
    为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金超支风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，结合本市实际，制定本办法。

第一章  总  则

第一条 本办法适用于市及区县医保经办机构与所属医疗保险协议单位城乡居民医疗保险费用给付与结算事宜。

第二条 本办法所称的医疗费用包括城乡居民在协议单位发生的住院、门诊统筹、门诊慢性病及异地就医的基本医疗保险费用。

第三条 按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效的利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用结算工作。

第二章  费用给付

第四条 对在协议医疗机构发生且符合基本医疗保险支付范围的医疗费用实行预算管理。各协议医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。

门诊统筹和门诊慢性病医疗费用结算实行按人头付费，具体办法另行制定。

新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费，按项目付费方式进行结算。

第五条 市医保经办机构年初根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额方案，根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素设定各预算指标的增幅标准，确定当年住院人次、次均费用增长率、就诊人次增长率，综合确定调节系数。预算总额具体计算公式如下：

当年预算总额＝一般费用预算总额+特殊费用预算总额；

一般费用预算总额＝上一结算年度一般费用决算额×调节系数；

特殊费用预算总额＝上一结算年度特殊费用决算额×调节系数；

特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费，以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用；一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的住院医疗费。

第六条 各级医保经办机构对医疗机构采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。

第七条 医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。

各级医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由各级医保经办机构按95%的比例拨付。

抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算：

剔除医疗费＝抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。

全面审核应剔除的医疗费按以下公式计算：

剔除医疗费＝全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。

第八条 医疗机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据医疗机构的实际情况，对该医疗机构的预算额度进行调整：

（一）医疗机构扩大规模的；

（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；

（三）医疗机构被暂停或终止服务协议的；

四）其他需要调整预算额度的事项。

第九条 每年2月底前，市医保经办机构根据医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，具体按以下规定确定决算指标。其中绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、次均费用、床日数、床日费用等因素。预算总额根据有效服务变化情况进行调整。其中预算指标的增幅小于零的，小于部分奖励50%；人头人次比、次均费用等预算指标增幅大于年初设定标准的，高出部分认可30%，且人头数的增长率不得超过50%（含），预算指标增幅若人头数的增长率大于50%的，人头数增长率高出部分认可30%，进入调整范围；在零至年初设定值之间的按年初设定值计算不作调整。决算指标具体计算公式如下：

决算指标（调整后的预算总额）＝上一结算年度一般费用发生人头调整数×调整后的人头人次比×调整后的次均费用

决算指标确定后按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。

（一）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：

1、在决算指标80%-100%(含)之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给与支付；

2、在决算指标60%-80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

3、低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。

（二）发生的费用超过决算指标，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算，增加决算额后，医保基金支出总额不得超过基金收入总额。

1、超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

2、超过决算指标5%-10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

3、超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付。

一般住院医疗费决算额＝调整后的预算总额+调整的决算额

第十条 本年度一般住院医疗费决算总额作为下一结算年度一般住院医疗费预算基数。

除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。

第十一条 年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费部分。年度决算总额按以下公式计算：

年度决算总额＝一般费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）+特殊费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）

第十二条 按照相关文件的有关要求对医疗机构进行考核。考核不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付；连续2年考核不合格的，取消其定点资格。

第十三条 每年3月底前，市医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算：

清算金额＝年度决算总额-个人现金支付的支付部分医疗费-已按月拨付的基金。

第三章  其  他

第十四条 在医疗机构因信息网络原因致使无法使用社保卡结算的费用，以及在医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费，由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用应计入各相应医疗机构预决算额度内。

第十五条 参保人员有异常就诊情况的，各级医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式，其在医疗机构、药店就医配药发生的所有医疗费均须由个人现金支付后再向所属医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用应计入各相应医疗机构预决算额度内。

第十六条 本办法由淄博市人力资源和社会保障局负责解释。

第十七条 本办法自2016年1月1 日起实施，有效期至2017年12月31日。