2021淮南市医疗保险最新规定：报销范围、比例、缴费标准
实施办法
为贯彻落实《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2018〕26号)和《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(皖政〔2016〕113号)精神，结合《淮南市城镇居民基本医疗保险实施办法》(淮府办〔2009〕44号)等有关规定，特制定2018年我市城镇居民基本医疗保险实施办法。
一、目标任务和基本原则
(一)目标任务
对我市未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，2018年，城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人数达到65.5万人，参保个人缴费标准达到国家标准;政策范围内住院费用基金支付比例稳定在75%左右。
(二)基本原则
医保基金坚持以收定支，收支平衡，略有结余原则。
属地管理原则。筹资、保障水平要与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应。
住院和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊慢性(特殊)病、普通门诊费用等。
权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。
统筹安排的原则。做好居民医保与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。
二、具体内容
(一)覆盖范围
城镇居民基本医疗保险覆盖除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城镇居民。主要是：
1.城镇非从业居民。
2.各类全日制普通高等学校(含职业院校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生;职业高中、中专、技校在校学生等。
3.在城镇就(从)业应参加职工基本医疗保险、但本人缴费确有困难的进城务工人员和灵活就业人员;在城镇居(暂)住的农村居民和在城镇中小学就读的农村学生。
4.应当参加居民医保的其他人员。
(二)资金筹集
1.个人缴费标准
居民医保实行按年缴费制度。2018年，严格按照国家规定的个人缴费标准收取居民医保参保费用。
2.参保人员中凡属城镇低保对象其个人缴费标准：
(1)城镇低保对象个人缴费减半;
(2)城镇低保对象中的“三无”人员免缴费。
3.城镇居民低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人个人缴费减半。
个人减免部分由市财政承担。
4.凡具有城镇户籍的残疾人员均免费属地参保。个人所免费用由市、县、区财政承担。
5.有条件的用人单位可为其供养的职工家属参保给予适当补助。
6.财政补助标准：
按实际参保人数，2018年,城镇居民医保各级财政补助标准在2017年的基础上提高40元，达到每人490元。其中：中央财政补助282元，对寿县补助356元;省财政对市补助104元，对凤台县补助156元，对寿县补助119元;市级财政配套不低于104元，由市、区两级财政按5：5承担;凤台县配套不低于52元，寿县财政配套不低于15元。
大学生参加城镇居民医保，各级财政补助标准每人每年490元。其中：部属高校补助资金由中央财政承担;省属高校补助资金，中央财政承担282元，省财政承担208元;市属高校补助资金，中央财政承担282元，省财政承担104元，市财政配套104元。
7.资金拨付。城镇居民基本医疗保险的财政补助资金要纳入各级财政预算，并保证及时、足额到位。居民医保财政补助资金要直接划入统筹地区财政专户。财政补助资金审核结算办法按照省财政厅、人力资源社会保障厅、卫生计生委转发《财政部 人力资源和社会保障部 国家卫生计生委关于修订城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗中央财政补助资金拨付办法的通知》(财社〔2015〕2097号)文件规定执行。
(三)参保缴费
根据《关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险“六统一”分项方案>的通知》(皖医改办〔2017〕1号)文件精神，结合淮南实际，2018年我市各类人员参加城镇居民医保的时间有所调整，具体如下：
1.符合参保条件的城镇居民，每年7月1日至10月31日为集中办理参保缴费期限。持户口簿、居民身份证、当月享受低保的有效证件等相关材料,到户籍所在地的社区和乡镇劳动保障工作站办理参保缴费手续。外来务工人员及其随行家属可在居住地社区办理参保缴费手续。
2.各类学校在校生(包括幼儿园幼儿，中、小学校学生，职业高中、中专学生，技校学生)，每年7月1日至10月31日由教育等相关部门组织整体办理参保缴费手续。
在校大学生的参保时间为每年9月1日至10月31日，由其所在高校组织整体办理参保缴费手续。
学校在为学生办理参保手续时，代收学生医疗保险费，为其开具专用票据。
城镇残疾人参保由市县区残疾人联合会集中组织办理，参保时间为每年7月1日至10月31日。参保缴费时，须交验身份证、户口簿、残疾证等有效证件，并提交复印件，同时填写《淮南市城镇居民医保参保人员申请表》。
新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生60日内，携带新生婴儿出生证明、新生婴儿户口簿等凭证到各县区办理居民医保参保缴费手续。参保后可从出生之日起享受城镇居民医保待遇，逾期不予办理。
各县区各有关单位要结合全民参保登记行动完善参保方式，掌握参保资源，做好参保登记工作，加强与当地卫生计生部门联系，做到城镇居民参保信息系统与新农合参保信息系统对接，实现参保数据信息比对，努力做到应保尽保，避免重复参保。
市财政部门负责统一印制居民医疗保险费专用票据，市地税部门负责将居民医疗保险费专用票据统一发放到各个社区、学校及市残联等其他参保责任单位。
5.城镇居民缴纳的医保费用由地税部门负责征收，具体按照省地税局、财政厅、省人社厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》(皖地税〔2007〕229号)的规定执行。
(四)待遇水平
1.淮南市城镇居民基本医疗保险不建个人账户，是一种以提供住院、普通门诊及规定病种门诊治疗等的社会医疗保险制度。
2.参保人员在定点医疗机构住院治疗，每个参保年度内，应自付一定数额起付标准费用。首次起付标准为：一级医院为300元，二级医院400元，三级医院600元。本参保年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，第四次及以上住院按第三次标准执行。
超出起付标准以上符合报销范围的住院医疗费，按一、二、三级医院，基金分别按80%、75%、70%的比例支付。
建立城镇居民连续参保缴费的激励机制。城镇居民连续参保缴费每满三年其住院的医疗费用基金支付比例提高二个百分点，累加计算最高不超过十个百分点。
3.参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院。先自付500元(不含精神病)起付标准费用，每个病种在规定数额内，按一定比例进行报销。
4.住院分娩实行定额补助。连续二年(含二年)以上参保的女性生育且符合国家计划生育政策的，在定点医疗机构正常分娩的每次补助300元，剖宫产每次补助500元。产后并发症住院治疗按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。
5.建立普通门诊资金统筹和普通门诊费用报销补偿制度。
(1)按实际参保居民人数(不含在校大学生)，以每人每年50元的标准进行统筹，居民个人不另缴费。
(2)参保居民须到其户籍所在地或经常居住地的一家定点社区医疗服务机构看普通门诊，其费用每次基金按50%给予报销补偿，单次封顶线为30元，单次门诊医疗费用控制在60元以内(同一天只限一次)。在一个参保年度内，累计基金最高报销补偿限额为每人每年300元。普通门诊报销补偿费用由定点社区医疗服务机构即时与就诊病人结算。
(3)普通门诊费用实行“总量控制，据实结算，超支分担”原则，由医保经办机构与居民医保普通门诊定点医疗机构按月进行结算。
6.一个医保结算年度内，每位参保人员符合规定的医疗费用统筹基金最高支付3.5万元(包括3.5万元)，年度最高报销限额为每人每年20万元。商业保险公司起赔额3.5万元以上-10万元(含10万元)：商业公司赔付80%，个人自付20%;10万元以上-20万元(含20万元)：商业保险公司赔付85%，个人自付15%。
7.大病保险待遇按照《2018年淮南市城镇居民大病保险实施办法》规定执行。
8.为解决18周岁以下(含18周岁)城镇居民和在校学生(包括在校大学生)意外伤害产生的门、急诊医疗费用负担，建立18周岁以下城镇居民和在校学生意外伤害保险。医疗保险经办机构作为总投保人，为本市18周岁以下城镇居民和在校学生集体向通过公开招标确定的商业保险公司投保。
9.确保待遇水平。根据筹资水平提高和基金结余情况，适当提高基金支付比例和最高支付限额，确保城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在75%左右，住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销(兜底报销)比例不低于35%，城镇居民医保政策范围内基金最高支付限额达到我市城镇居民年人均可支配收入的6倍以上。
(五)保障周期
城镇居民基本医疗保险、大病保险保障周期按省规定统一为当年1月1日至12月31日。即：2018年参保缴费的人员(不含在校大学生)，享受待遇期限为1月1日至12月31日止。市县区要切实解决好参保居民缴费与待遇享受衔接问题，确保参保居民医保待遇不受影响。
三、统筹层次
根据《关于实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的意见》(皖人社发〔2009〕48号)和《印发淮南市城镇居民基本医疗保险市级统筹方案的通知》(淮府办〔2009〕105号)，我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹制度。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，在全市范围内实行城镇居民基本医疗保险基金统收统支，统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一目录管理，统一定点管理，统一基金管理，统一经办服务流程和医保信息网络。
四、医疗保险管理
(一)基金管理与监督
1.城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户存储，实行收支两条线管理，单独建账，独立核算，专项用于城镇居民基本医疗保险。
2.市社会保险经办机构建立健全内部监管制度，加强基金收支管理，并接受市审计、财政、人社等行政主管部门的监督检查。
3.设立由政府有关部门、人大代表、政协委员、社区、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。社会保险经办机构定期报告城镇居民基本医疗保险基金收支情况。
(二)付费方式改革
按照深化医药卫生体制综合改革要求，完善支付方式改革。认真组织实施《淮南市城镇基本医疗保险付费方式改革暂行办法》(淮府〔2013〕72号)，进一步健全基金预决算制度，全面落实医疗保险付费总额控制，并在此基础上，加快推进和完善按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。通过支付方式改革，减少基金支出风险和减轻参保患者医疗费用负担。
(三)医疗服务管理
参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合居民医保实际情况，完善居民医保医疗服务管理的相关政策，合理确定居民医保医疗服务范围;加强和完善医疗服务协议管理，督促协议内容落实，强化对定点医疗机构执行医保政策行为的考核，将考核结果与医保基金支付挂钩，对医保协议机构实行动态的准入退出机制;全面推进医保智能审核和实时监控建设，提高对医疗服务的监管水平。
五、工作要求
(一)加强组织领导。各县区要切实提高居民医保民生工程重要性的认识，切实增强大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，抓好贯彻落实，精心组织实施。
(二)加强基础工作。进一步做好居民医保险基础工作，确定专人负责，按要求做好月度和信息报送工作，进一步畅通省、市、县(市、区)间信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况和联系方式等基本数据，并按省、市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。
(三)做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分利用广播、电视、报纸、网站等宣传的同时，要充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城镇居民医保政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，提高宣传的针对性，积极引导广大居民参保续保，进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。