2020年东莞职工医保报销标准,2020年东莞异地社保医疗保险报销政策
2020年东莞职工医保报销标准,2020年东莞异地社保医疗保险报销政策
城镇职工医疗保险实行市级统筹，全市统一政策、统一标准、统一经办流程。
东莞城镇职工医保政策
作为广东改革开放的先行地和创新发展的试验田，东莞依靠“三来一补”等劳动密集性企业获得了经济社会的快速发展。短短三十多年的时间从一个落后的农业县发展成为城市化、工业化比较发达的地级市。东莞GDP突破了6000亿元，全市共有人口825.41万人，其中本市户籍人口195.01万，市外户籍人口占了76.4%。东莞市是不设县的地级市，独特的行政架构和人口结构，较早的出现了迅速增长的农业转移人口市民化需求和医疗卫生等公共服务供给不足的矛盾。
一、算好“政治账”，织就医保“安全网”
在上述背景下，东莞提出构建与社会经济发展相适应的，以基本医疗保险制度为主体的城乡一体化保险体系，强调全民、公平、待遇适宜，打破人群身份界限、打破制度界限、打破缴费待遇界限，彻底打破医保领域的城乡二元结构，在同一制度内满足不同收入、不同户籍和不同企业属性个体的基本医疗保障需求。
东莞在构建全民公平医疗保险制度过程中，始终坚持“人人享有，保障基本，政府责任，可持续发展”的发展思路。东莞实现“城乡一体化”的主要路径，是在制度设计和政策衔接上，前瞻性的把握政策机遇，平稳的做好制度对接，逐步实现“三破三建”，推进各类人群和制度的并轨：
报销比例
一是打破身份户籍界限，建立统一的参保制度。东莞市实施“三步走”战略，从户籍、身份、人群三个层面着手，逐步实现城乡统一的基本医疗保险制度。第一步是打破职工户籍界限，早于2000年就将非本市户籍职工纳入到基本医疗保险体系中，使其享有与本市户籍企业职工同等的医疗保障待遇。第二步是打破居民城乡户籍界限，2004年结合自身经济社会发展实际，按照城镇职工基本医疗保险模式建立起统一的农居民基本医疗保险制度，实现农村农民和城市户籍居民在医疗保障上的无差异。第三步是打破就业人群和非就业人群体系分割，于2008年7月成功实现了企业职工和居民医保的全面接轨，10月，按照“一个制度、多层保障”思路对基本医疗保险制度进行重新架构，对原统账结合形式进行调整，形成一个全市统一的基本医疗保险制度，覆盖全市所有的人群。
二是打破保费征缴差异，建立可持续的筹资机制。2004年始，针对各镇街经济社会发展不平衡的状况，采取“分层次、低水平、保基本、广覆盖、可持续”的原则进行医保筹资，逐步加大财政对农村居民的补贴力度，逐步缩小城乡居民之间、城乡居民与职工之间的筹资差距，到2008年实现农村居民和城镇居民缴费水平一致。对于低保户、五保对象、重度残疾人和老年人，在公共财政上给与了特别倾斜，以体现普惠性和公平性，建立起“同等费率、多方筹资、合理分摊、财政补贴”的公平筹资机制。对制度重新整合，使国家机关、行政事业单位、国有企业等原来统账结合形式医疗保险参保人，按照全市职工平均工资为基数进行缴费，彻底完成了不同人群的基本医疗保险制度的统一。同时，搭建多层次的保险体系，各用人单位和各类人员可自愿选择参加不同保障水平的补充医疗保险。
三是打破待遇差距，建立公平的待遇标准。2004年至10月，东莞市对参保人的医保待遇标准进行了10次调整，充分考虑基金积累与可持续发展要求，在适当加大财政投入力度情况下，加快提高城乡居民医保待遇水平的同时，放缓职工医保的待遇调整步伐，逐步统一了不同参保群体的医保待遇，并在个人缴费率维持不变的情况下不断提高保障待遇水平。在起付金、住院的转院规定、用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准、社区门诊卫生服务等方面，不同人群享有同等待遇。在10月，对统账结合参保人，对待遇结构进行调整，在基本医疗保险层面，与其他参保人一致，其余部分，建立补充医疗保险进行衔接，实现了基本医疗保险的待遇统一。同时，利用基本医疗保险统筹基金节余为全体参保人率先建立重大疾病医疗保险，提高了全体参保人抵御风险的能力，有效减轻参保人经济负担。
二、算好“经济账”，用好基金“调节阀”
东莞注重发挥医保的引导作用，推行社区卫生服务，实行分级医疗，促使优质医疗资源有序、有效下沉，让医疗资源的利用效率和整体效益得到进一步提高。社保与财政、卫生、人力资源、发改等部门，以“坚持政府主导，保证公益性质”为原则，团结协作，各司其职。医保基金在分级诊疗制度中，充分发挥了“调节阀”的激励约束作用，在待遇支付、付费制度等方面科学设计，精打细算，转诊率逐年提高，参保人就医费用逐步下降，实现了医疗保障和医药卫生事业的协调发展。
2008年，作为东莞市政府为群众办“十件实事”中排名第二项的实事，社保与财政、卫生等部门共建社区卫生服务体系与社区门诊统筹制度。2008年7月，东莞打破条块分割，正式建立起三网合一的城乡一体化社会基本医疗保险制度，将不分户籍的企事业单位职工(包括公务员)、城镇居民和农村居民纳入到同一个医疗保险体系中，实现“五个统一”——统一制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金、统一管理服务。同年10月，东莞社区门诊统筹制度与社区卫生服务体系同步建立，门诊统筹以全市376个社区卫生服务机构为服务载体，向全市所有参保人提供门诊医疗服务。
连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额由20万元提高到30万元，提高部分支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。2018年1月1日起，东莞市将提高社会医疗保险部分待遇标准。
具体调整内容包括：调整基本医疗保险年度最高支付限额，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额由20万元提高到30万元，提高部分支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。调整住院补充医疗保险有关支付比例：住院补充医疗保险基金支付超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用不足或等于10万元的比例由85%提高到90%，10万元以上的由70%提高到75%;将住院补充医疗保险参保人个人自付比例为20%、40%的药品，自付比例分别调整为15%、30%。
除以上调整外，其余仍按东莞市社会医疗保险有关规定执行。
东莞市社保局表示，本次调整主要基于几方面考虑：东莞市现行社会医疗保险待遇标准从7月执行至今，随着社会经济不断发展，参保人合理医疗需求及东莞市医疗消费水平也在不断提高，东莞市社会医疗保险基金总量也不断增长，适当调整有关待遇标准，有利于更好地保障参保人的医疗需求，有效减轻参保人就医经济负担。“目前东莞市医疗保险基金累计结余已经达到省规定的支付东莞市基本医疗保险待遇9个月以上的水平。按照医疗保险基金‘以收定支、收支平衡、略有结余’的原则，有关待遇标准可以适当提高，以更好地体现医疗保险基金取之于民、用之于民的基本保障作用。”
东莞医疗保险怎么报销?东莞医保报销比例是多少?东莞医保报销范围是什么?哪些情况下东莞医保不能报销?东莞医保报销的条件和材料是什么?
报销比例
东莞统筹基金按比例支付参保人住院发生的起付标准以上的基本医疗费用，按比例支付特定门诊(指特定病种的门诊治疗)的基本医疗费用，每年人均累计报销金额不超过年度最高支付限额。
社区门诊报销比例：
1、在选定定点社区服务机构就诊或转诊到本镇定点社区卫生服务中心就诊，可以报销70%;
2、转诊到镇定点医院门诊部或定点专科医院门诊就诊，可以报销60%;
3、转诊到市内三级定点医院门诊就诊，可以报销50%;
4、转诊到其它医疗机构就诊，基本医疗保险基金不予报销;
5、在本镇定点社区卫生服务中心门诊抢救，可以报销70%;
6、直接到市内医疗机构门诊抢救，可以报销60%。如发生在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外可以报销70%。
【备注】：报销费用需符合东莞市规定的基本医疗费用。
东莞市社会医疗保险部分待遇调整内容包括基本医疗保险和补充医疗保险两方面。基本医疗保险方面，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额由20万元提高到30万元，提高部分支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。
参保人因疾病住院发生符合社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围的基本医疗费用，在享受基本医疗保险待遇的同时，由补充医疗保险基金按分段比例进行补助：5万元以上，不足或等于10万元的，补助20%;10万元以上，不足或等于15万元的，补助30%;15万元以上，不超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的，补助40%。而住院补充医疗保险基金支付比例也有所调整。
此外，住院补充医疗保险参保人个人自付比例为20%、40%的药品，自付比例分别调整为15%、30%。
报销范围
东莞社区门诊报销范围
1、定点社区卫生服务机构就医;
2、因抢救到市内非定点医疗机构就医;
3、转诊到定点医院门诊部或定点专科医院门诊的;
4、使用《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施;
【提示】：上述内容只要发生符合规定的基本医疗费用均属报销范围。
住院医疗报销范围：因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用。
特定门诊报销范围：医疗费用在病种医疗费用限额及医保年度最高支付限额内。
生育医疗报销范围：缴费满12个月以上，符合计划生育的，定额计发生育医疗费。
其它报销项目：东莞市社会社会保险药品目录、社保诊疗项目范围、市社保医疗服务设施范围等详细内容可进入东莞市定点医疗机构查询服务页面下载。
哪些情况不在医疗保险报销范围?
1、超出基本医疗保险支付范围;
2、将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;
3、因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用;
4、自行到非定点医疗机构就医(不含符合规定的抢救及急诊)。
5、因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;
6、属于工伤、交通、医疗事故的;
7、施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;
8、属于预防保健、康复、疗养的;
9、应当由第三人负担的;
10、应当由公共卫生负担的;
11、按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。
报销条件
1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)
2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”
3、资料完备
报销材料
1、《东莞基本医疗保险普通住院准住证》
2、住院病历首页(加盖医院印章，留原件)
3、出院记录(加盖医院印章，留原件)
4、诊断证明书(加盖医院印章，留原件)
5、财务票据(加盖医院财务章，留原件)
6、费用明细单(加盖医院印章，留原件)
7、本人身份证(验原件，留复印件)
8、准备一张申请人本人的银行卡或折(必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银行等信息，验原件,留复印件)
报销地点
东莞社会保险基金管理中心
地址：东莞市东城区东城大道社保大楼
电话：0769-