广东门诊和生育保险都可省内异地结算

广东门诊和生育保险都可省内异地结算

    南都记者近日从广东省社保基金管理局获悉，广东已在全国率先开发出异地就医结算系统省级平台。目前该平台已先行开通异地就医住院费用联网结算业务，下一步将研究逐步扩大结算范围到门诊大病，以及工伤、生育保险医疗费用的结算。同时，跨省结算的各项工作也已开始协商和研究。除统一结算服务外，接下来，系统还将开通公众平台和转诊服务功能，届时，可以通过该系统来有序地引导转诊，甚至转向指定医生，公众平台的开通，则可以帮助参保人在电脑或APP上直接申请异地就医办理相关手续。

惠州异地就医人数最多

近日，南都记者在省社保局目睹了省内异地就医直接结算系统的强大功能。除实时结算医疗费用外，这一系统还可实时抓取关于异地就医的一切大数据。

该系统每5秒更新一次，系统首页实时显示上线的医院、累计就医人数、累计出院人数、累计结算金额、累计记账金额以及累计个人自付金额，而这些数据，每5秒就变化一次。首页上还有一张广东地图，点击地图上任何一个城市，就可看到该城市当日在省内异地就医的人数及分别在哪些城市就医，以及省内其它城市在该市就医的人数。“这还只是一些比较初级的统计功能。”省人社厅医保处相关负责人说。

南都记者在系统中查询去年10月28日至本月11日的省内各市异地就医业务分布发现，从广东省内的城市来看，无论是异地就医的人次，还是记账金额，惠州、佛山均排在前列，紧接着是清远、河源、汕尾及汕头。广州、深圳、湛江则极少。广东省社保局副局长董炳光表示，这与各地本身的医疗条件、地理位置、异地就医报销比例等多种因素有关。比如惠州，其参保人在惠州看病和在省内其它城市看病可享受相同的报销比例；又比如佛山，很多广佛交界处的佛山市民都到广州来看病。但广州、深圳的医疗资源本身就很丰富，所以外出就医相对少。

南都记者发现，该系统中不仅可实时显示各项数据，每一个异地就医患者在结算时，其病案首页、出院小结也同时上传系统。点击患者名字，就可看到该患者住院期间的全部情况，包括医生诊断，所用药物，治疗方法等。

可有效防止骗保发生

未联网结算时，异地就医零星报销不仅给患者带来垫付、跑腿问题，还给骗保者一些造假空间。近年来，骗保形式有所变化，从查处情况看，主要有两类：一是个别人以参保人身份制作虚假医院的报销资料骗取医保基金；二是个别医院医务人员伪造就医服务资料骗取医保基金。

董炳光表示，新平台上线后，第一种情况将基本可避免，因为所有数据都是通过平台实时传输，只有上了系统的才能报销，不可能再用虚假材料骗取医保基金。对于第二种情况，目前是通过省、市医疗保险智能监控审核系统，对医疗服务行为和医药价格全程监控。下一步，将通过提升大数据的管理和分析利用，控制基金管理风险。“这也是为什么异地就医一定要登记备案的原因之一。”省人社厅医保处有关负责人说。

计划

今年底或可任选上线医院

目前在省内异地就医直接结算系统上线的71家医院中，广州最多，达到27家。其它城市的上线医院基本在1-4家。

“广州作为全国主要的医疗中心，承担市外患者救治工作较多。统计显示，我们医院的市外省内患者就医数达1/3以上。至于中山一、省医等医院，省内市外的患者数就更加庞大”。广州某异地就医直接报销系统上线医院医保科负责人表示。

南都记者走访发现，并非27家广州的上线医院均能对21个地市的参保人直接结算。如佛山只能与22家广州的医院实现联网直接结算。董炳光表示，参保人只能在参保地社保机构选定的医院范围内选择个人异地就医医院方可实现联网结算服务，而不是省平台的71家医院的任一家都可以直接结算。是否能进行直接结算，除了该医院要上线之外，还要看当地社保部门是否选定这家医院。

例如，虽然目前广州有27家医院进入系统，但梅州可能只选择了20家或10家作为该市的异地就医直接结算医院，那么梅州市民到广州来看病，就只能在这20家或10家医院进行直接结算，其它的医院就不能直接结算。“究竟选择哪些医院，各地要根据自身的资金承受能力和医院的管理水平与该市的配合程度来综合考虑。”董炳光说。

省人社厅医保处相关负责人告诉记者，计划今年年底前将地市选点改为地市对省平台联网的医疗机构互认的办法。届时，只要上线的医院，均可对全省异地就医的参保人实现直接结算。