宜昌城镇居民医保和新农合并轨政策
宜昌城镇居民医保和新农合并轨政策
记者昨悉，经市政府同意，《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》正式发布，将从2018年1月1日起执行。这也意味着，令人关注的宜昌城镇居民医保和新农合整合基本尘埃落定。
宜昌除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均将纳入城乡居民医保覆盖范围，统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一信息系统，不受户籍限制。
从明年起，宜昌人看病报销分城里和乡下将正式成为历史。
【问题1】城乡医保基金的钱从哪里来？
《办法》规定，城乡居民医保实行年缴费制，即参保人员在一个保险年度内按同一缴费标准一次性缴纳。
宜昌将建立城乡居民医保个人缴费标准及财政补助标准适时调整机制。
城乡居民医保基金从哪里来？《办法》规定，该基金主要由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级政府的财政补助资金、社会捐助的资金、基金的利息收入和其他应纳入的资金构成。
城乡居民医保的保险年度周期为每年1月1日至12月31日。集中缴纳下一年度城乡居民医疗保险费的时间为当年9月1日至12月31日。《办法》还规定，城乡居民医保财政补助资金由中央、省、市、县（市、区）财政按照现行财政体制分担。
【问题2】哪些特殊人群享受政府资助？
对部分特殊人群如何享受居民医保？《办法》也做出了明确规定。《办法》指出，对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。
对低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予定额资助。
精准扶贫建档立卡贫困人口的资助缴费政策按《中共湖北省委湖北省人民政府关于贯彻实施〈中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定〉的意见》(鄂发〔2016〕6号)规定，由财政部门给予补贴。《办法》规定，对同时符合多种资助政策条件的对象，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。
问题3】居民医保普通门诊如何统筹？
《办法》规定，参保居民在缴费期内参保登记并缴费后，自次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇；新生儿办理参保登记(缴费)手续后，自出生之日起享受当年医疗保险待遇。未按规定参保缴费的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。
参保居民普通门诊就医，在二级及以下协议医疗机构实行签约管理。一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，累计金额在100元以上900元（含）以下的，医保基金报销50%，单日支付限额20元。
基层医疗机构一般诊疗费纳入门诊统筹限额支付范围。符合“互联网+分级诊疗”惠民医疗服务的签约医疗机构，医保基金除预拨正常签约费用外，另按每年每人5元的标准支付给签约医疗机构，用于家庭医生（全科医生）签约服务。
【问题4】合规住院费用如何起付报销？
城乡居民看病住院后费用咋报销尤为令人关注？《办法》对此做出了详细规定。
参保居民在协议医疗机构发生的合规住院费用，起付线及报销比例为：
(一）起付线。
一级医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构1000元。在同一年度内住院2次及以上的，从第2次住院开始，起付标准减半。
(二）报销比例。
参保居民住院医疗费用支付范围内的甲类费用，一级医疗机构统筹基金支付90%，二级医疗机构统筹基金支付75%，三级医疗机构统筹基金支付60%；乙类费用，一级医疗机构统筹基金支付80%，二级医疗机构统筹基金支付65%，三级医疗机构统筹基金支付50%。
对参保居民因危、急、重等疾病在门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的，其紧急抢救费用比照住院医疗费报销。
【问题5】基金如何支付居民医疗费用？
《办法》规定，城乡居民医保支付医疗费的金额按自然年度核算，一个保险年度内基本医疗统筹基金累计最高支付限额为12万元。
对参保居民因病住院和治疗门诊特殊慢性病发生的医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，保险年度内累计个人自付合规医疗费用在大病保险起付标准以上、大病保险年度最高支付限额以下的部分，由大病保险给予补偿。
参保居民住院分娩或意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用纳入医保基金支付范围，住院分娩最高支付限额1200元，意外伤害单次住院最高支付限额5000元。
参保居民中特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，取消住院起付线。
享受低保待遇的残疾人住院费用支付比例保持在70%以上；一般低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医保基金再按上述住院报销比例支付，减免和报销之和不得低于80%；严重精神障碍患者的住院费用支付比例保持在70%以上，且不设置限额。
精准扶贫建档立卡的参保居民，其医疗费补偿按精准扶贫相关政策执行。
【问题6】哪些费用不由医保基金支付？
《办法》规定，不纳入城乡居民医保基金支付范围的医疗费用主要有五种情况：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；其他不应纳入医保基金支付的。《办法》指出，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。
城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录，执行省市统一规定。
【问题7】参保居民如何进行分级就诊？
《办法》规定，参保居民应按分级诊疗原则就诊。因病情需要转本市统筹区域外就诊的，应办理转诊手续；未办理转诊手续发生的住院费用，医保基金不予支付。
在本市统筹区域内，参保居民按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，上级医疗机构起付线执行两级医疗机构起付线差额部分；从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，取消下级医疗机构起付线。参保居民未按分级诊疗要求转诊发生的住院费用，医保基金按普通住院报销比例的50%支付。
对参保居民办理转诊手续或突发疾病在本市统筹区域外发生的合规住院医疗费用，在个人自付10%后，其余部分按照本地三级医疗机构报销规定支付。
【问题8】城乡居民通过何种途径参保？
《办法》规定，城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，不能重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。
城乡居民医保原则上以家庭为单位参保。城镇地区居民由所在社区办理参保登记和缴费手续，农村地区居民由所在行政村负责办理参保登记和缴费手续，在校学生由所在学校负责办理参保登记和缴费手续。
新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿可在其父母任意一方参保地办理城乡居民医保参保登记手续，免缴当年参保费用；次年以新生儿本人身份参保缴费。新生儿父母未在省内参加基本医疗保险的，新生儿可按规定办理参保缴费手续。《办法》要求，城乡居民医保参保缴费工作由所在地人民政府负责组织实施，并纳入政府综合目标考核范畴。