杭州新生婴儿参加城乡居民基本医疗保险的规定
杭州新生婴儿参加城乡居民基本医疗保险的规定
关于新生儿参加城乡居民基本医疗保险有关问题的通知
各区、县（市）劳动保障局、财政局：
为认真贯彻落实《社会保险法》，进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，根据浙江省人力资源和社会保障厅等部门《关于新生儿参加城乡居民基本医疗保险有关问题的通知》（浙人社发〔 2011 〕 286 号）精神，结合本市实际，现就新生儿参加城乡居民基本医疗保险的有关问题通知如下：
1 、符合当地参保条件的新生儿，在规定时间内办理参保登记手续并按标准缴纳城乡居民基本医疗保险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
2 、参加杭州市市级机关事业单位子女统筹医疗的新生儿，参照本通知的有关规定执行。
为便于您更好地了解余杭区城乡居民基本医疗保险相关政策及参保手续，本报记者专门走访了余杭区人力资源和社会保障局，请该局的有关专家为读者解答相关政策。
在政策解读之前，有下列事项温馨提醒各位城乡居民：
■1.请您务必在2015年12月20日前到户口（或临时居住证）所在地的村（社区）办理参保手续，逾期办理的，在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。
■2.请您务必保管好社会保障卡（即市民卡）和证历本，社会保障卡和证历本是您参保的依据及刷卡就医的凭证，并在就诊看病时务必带上卡本，以便在可刷卡的定点医疗机构直接刷卡报销。非急诊原因，未持就医凭证导致未刷卡结算的，区社保经办机构原则上不予结算医疗费。
■3.随着我区与主城区、萧山区定点医疗机构“互通互认”，您在主城区、萧山区公立社区卫生服务中心（卫生院）及其下属社区卫生服务站，及萧山区第一人民医院、萧山区中医院、浙江萧山医院、萧山区第二人民医院、萧山区第三人民医院、萧山区第四人民医院、萧山区中医骨伤医院（萧山区第六人民医院）、萧山区皮肤病防治医院就医，可联网结算刷卡报销。
城乡居民基本医疗保险政策 问
一、参加城乡居民基本医疗保险的参保范围和对象？
答：我区户籍未参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或未参加异地基本医疗保险的城乡居民（以户为单位参加）。非我区户籍，在我区中小学就读，且其父母一方已参加我区、杭州市主城区、萧山区、富阳区(以下简称四地）职工医保的中小学生；以及在我区居住，其父母一方已参加我区职工医保且在四地累计缴费满3年的学龄前儿童。
二、2016年城乡居民医保筹资标准？
答：城乡居民医保筹资标准为每人每年1000元，其中个人缴纳300元，政府补助700元。
三、哪些城乡居民个人缴纳的医保费可享受减免？
答：1.持有效期内《杭州市余杭区城镇（农村）低保家庭救助证》《杭州市余杭区城镇困难家庭救助证》《低收入农户证》的人员，《杭州市余杭区城镇（农村）残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》或《杭州市余杭区农村困难家庭救助证》的残疾人，非农残疾少年儿童（0-16周岁）、60周岁以上残疾人、非从业残疾人，重点优抚对象，给予全额补贴；
2.已领取《独生子女父母光荣证》的夫妻及其独生子女（至独生子女23周岁止）给予50%补贴。
四、参保缴费手续如何办理？
答：符合参保条件的人员，应持下列有效证件到户口（或临时居住证）所在地的村（社区）办理参保缴费手续。
1.首次办理参保手续的人员，应提供本人身份证、户口簿（或临时居住证）的原件和复印件，一寸近照一张。
2.办理续保手续的人员，应提供本人市民卡或身份证、《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。
3.符合免缴条件的人员，在办理参（续）保手续时，还应按规定提供相关免缴证件或证明（含原件和复印件）。
4.非我区户籍和18周岁以上我区户籍的中小学生，在办理参（续）保手续时，需提供学校的学籍证明。
五、城乡居民医保参保时间如何确定？
答：参保人员应在每年的12月20日前，到指定的经办地点办理下一结算年度的参（续）保手续。其中，新符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内办理参保手续，并自缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇；符合参保条件并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿，自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。
未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。其中，符合参保条件并在出生之日起一年内办理参保缴费手续的新生儿，自缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。
六、社会保障卡中原个人账户结余资金如何使用？
答：参保人员社会保障卡中原个人账户结余资金用于支付符合医保开支范围按规定应由个人承担的普通门（急）诊、规定病种门诊和住院医疗费用。
七、参保人员如何就诊？
答：参保人员在我区定点医疗机构就医时，应持就医凭证（社会保障卡和证历本），所发生的医疗费用实行刷卡结算（报销）。非急诊原因，未持就医凭证导致未刷卡结算的，区社保经办机构原则上不予结算医疗费。
八、参保人员门诊可享受哪些待遇？
答：一个结算年度内，参保人员在我区定点医疗机构中发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费用，按以下规定报销：
1.先由个人承担门诊医疗费用报销起付标准（以下简称门诊起付标准）100元。
2.门诊起付标准以上部分的医疗费用，镇、街道级定点社区卫生服务医疗机构报销55%；区级定点医疗机构报销25％；省、市级定点医疗机构报销10%。其中，18周岁以下少儿及18周岁以上仍在我区中小学校就读的中小学生，其发生的普通门诊医疗费用按上述报销比例各增加5%。
九、参保人员住院可享受哪些待遇？
答：一个结算年度内，参保人员在我区定点医疗机构发生的符合医保开支范围的住院（含规定病门诊）医疗费按以下规定报销：
1.最高支付限额（以出院日期为准累计计算）为18万元。
2.承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构 800 元，二级医疗机构 600 元，其他医疗机构和社区卫生服务机构 300 元。
3.报销比例：起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，在三级医疗机构发生的，报销比例为70%（其中，区外三级医疗机构的报销比例为60%）；在二级医疗机构发生的，报销比例为75%（其中区外二级医疗机构发生的医疗费，报销比例为65%）；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，报销比例为80%。
4.城乡居民医保最高支付限额以上部分医疗费，由基金按照70%比例给予补助。
十、长住外地的参保人员发生的医疗费如何报销？
答：我区户籍长住外地3个月以上的参保人员，应登录余杭区人力资源和社会保障网（http://www.hzyhldbz.gov.cn/）办理备案手续，填写《杭州市余杭区基本医疗保险长住外地人员登记表》（参保人员由居住地社区盖章确认）,并于办结手续后的次月起生效。在长住地定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，至区社保经办机构按规定结算。参保人员办理长住外地登记手续生效后，暂停其在我区定点医疗机构联网结算医疗费。
十一、参保人员临时外出期间发生的医疗费如何报销？
答：急诊发生的医疗费，在报销时提供急诊证明的，可按规定结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市的医疗机构发生的，先由个人自理10%。
非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费，先由个人自理10%，再按规定结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市发生的医疗费，先由个人自理20%。在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。
十二、参保人员转外就医发生的医疗费如何报销？
答：参保人员因患疑难疾病，经我区定点的三级及相应医疗机构检查后无法确诊，或确诊后无治疗条件的，可由该定点医疗机构提出转外诊治建议，其中，长住外地人员应由当地二级及以上定点医疗机构提出转诊意见，填写《杭州市余杭区基本医疗保险转外登记表》并登录余杭区人力资源和社会保障网（http://www.hzyhldbz.gov.cn/）办理登记备案,经社保经办机构审核通过后，可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医，诊治发生的医疗费，先由个人自理10%后，再按规定结算。
转外治疗发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额支付后，至区社保经办机构按规定结算。其中转上海、北京发生的医疗费，须先由个人自理10%后，再按规定结算。
十三、在尚未实行刷卡报销的定点医疗机构就诊后医疗费用如何报销？
答：参保人员在非直接联网的医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费或因急诊、医保网络故障等原因未能在直接联网的定点医疗机构按规定结算的医疗费，由参保人员全额支付后再以镇（街道）为单位，到区社会保险经办机构办理报销手续。
参保人员在报销医疗费时，应持本人社会保障卡（或身份证）、就医凭证、本人银行卡、相关登记表、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（复印件）、就诊医疗机构等级证明等办理，其中委托他人代办的，应同时提供代办人市民卡（或身份证）。在异地就诊的，请提供医院的等级证明，对不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的结算标准执行。参保人员应在下一结算年度三月底前，办理上一结算年度医疗费申请报销手续。
参保人员在我区定点医疗机构发生的医疗费，非急诊原因，未持就医凭证导致未刷卡结算的，区社保经办机构原则上不予结算医疗费。
十四、哪些是规定病种？
答：规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、儿童孤独症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植后的抗排异治疗和艾滋病。
十五、规定病种门诊医疗费用如何报销？
答：参保人员发生的规定病种门诊医疗费用报销按住院结算，但不设住院起付标准。http://
十六、规定病种证历本如何办理？
答：患规定病种疾病的参保人员，可持我区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市余杭区基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》、病历和有关检查、化验报告等资料，其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，须持有精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的有关医疗证明，以及两张一寸免冠近照，经区社会保险经办机构审核登记后，发放规定病种门诊证历本。艾滋病的规定病办理由区疾病控制预防中心传防科统一代办。
十七、转保参加职工医保后原保险费如何处理？
答：参加城乡居民医保的人员转保参加职工医保的，原缴纳的保险费不予退还。参加职工医保后的医疗费用按职工医保规定执行。
十八、与用人单位终止（解除）劳动关系的人员，若无能力缴纳职工医保费可否参加居民医保？
答：与用人单位终止（解除）劳动关系的人员，若无能力缴纳职工医保费的，可在与用人单位终止（解除）劳动关系三个月内，申请参加当年城乡居民医保，并按全年缴费标准缴费，城乡居民医保待遇从缴费的次月起享受，逾期办理的，在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。
为了更好地让读者理解余杭区城乡居民基本医疗保险政策，余杭区人力资源和社会保障局还专门选取了几个案例；
■案例一 某街道某村吴某，因患病在余杭区中医院住院合计发生医疗费用469159.36元，全年在社区卫生服务中心发生门诊医药费2034.52元。按照我区城乡居民医疗保险报销政策，住院报销政策为剔除自理部分费用8965.37元，纳入可报销费用460193.99元，报销金额（180000-800）×70％＝125440元，18万元以上的住院医疗费用（460193.99-180000）×70％=196135.79元；门诊报销政策为剔除自理部分费用118.65元，纳入可报销费用1915.87元，报销金额（1915.87-100）×55％=998.73元。此参保人合计报销费用为322574.52元。
■案例二 某街道某村王某，因患病在浙江省中医院住院合计发生医疗费用669697.91元。按照我区城乡居民医疗保险报销政策，住院报销政策为剔除自理部分费用278247.92元，纳入可报销费用391449.99元，报销金额（180000-800）×60％＝107520元，18万元以上的住院医疗费用补偿为（391449.99-180000）×70％＝148014.99元。此参保人合计报销住院费用为255534.99元。
2016年度余杭区城乡居民
基本医疗定点医疗机构
1.省级定点医疗机构：*浙一医院、*浙二医院、*省人民医院、*邵逸夫医院、*省中医院、*省妇保医院、*省儿保医院、*省肿瘤医院、*省立同德医院、*中国人民解放军117医院、*省新华医院、*浙江医院、*武警杭州医院、△武警省边防总队医院；
2.市级定点医疗机构：*市一医院、*市二医院、*市三医院、*市红十字医院、*市六医院、*市七医院、*市中医院、△杭州市江干区人民医院（市烧伤专科医院）、△浙江医院分院、*浙江绿城医院、△杭州詹氏中医骨伤医院、杭州基督教协会圣爱康复医院、杭州绿康老年康复医院、杭州桐君堂中医门诊部、杭州方回春堂中医门诊部、浙江中医药大学中医门诊部、浙江大同中医门诊部、杭州艾克中医肿瘤门诊部、杭州城东医院、杭州张同泰中医门诊部有限公司、 △杭州钢铁集团公司职工医院、杭州市老年病医院（原杭州市第一人民医院分院）、*杭州整形医院、*杭州爱德医院；
3.区级定点医疗机构：*区一院、△区二院、△区三院、△区五院、*区中医院、*区妇保医院、区良渚医院、△余杭骨科医院、*富阳市中医骨伤科医院、△安吉县人民医院（仅限鸬鸟、百丈两个镇）、△临安骨伤科医院，＊萧山区第一人民医院、＊萧山区中医院、＊浙江萧山医院、△萧山区第二人民医院、△萧山区第三人民医院、△萧山区第四人民医院、△萧山区中医骨伤医院（萧山区第六人民医院）、△萧山区皮肤病防治医院；
4.社区及其它定点医疗机构：杭州市主城区、萧山区公立社区卫生服务中心（卫生院）及其下属社区卫生服务站，本区所有镇、街道社区卫生服务中心（卫生院）及其下属社区卫生服务站，博陆医院、杭州市拱墅区康桥镇社区卫生服务中心，陈氏内科门诊部、星都门诊部、余杭农村卫生协会中西医结合门诊部、崇贤镇沾桥中西医结合门诊部、余杭西园门诊部、临平华辰中医推拿门诊部、余杭林松盲人医疗按摩所、余杭健民中医门诊部、余杭彭公杭茗门诊部、杭州余杭明冠口腔门诊部、张尧生口腔门诊部、余杭区计划生育宣传技术指导站、华临山庄老年医务室（仅限参加居民医保的在山庄内养老人员）、杭州余杭禹航门诊部、西西湖门诊部、众信门诊部、良渚口腔门诊部、南一堂门诊部、长明综合门诊部、莫氏中西医门诊部、郎氏中医门诊部、黄湖口腔门诊部、本治中医门诊部、李宝赢堂中医门诊部、宏正医疗门诊部、溢泽口腔门诊部、杭州绿康护理有限公司、杭州何备连中西医结合门诊部、胡庆余堂国药号有限公司良渚文化村中医诊所、崇贤胡锡麒口腔诊所、陈伟内科诊所、崇贤独山口腔诊所、塘栖曹艳中医诊所、黄湖王金金中西医结合诊所、王培根中医内科诊所、黄浩中医诊所。
（注：带“*”为三级医疗机构，带“△”为二级医疗机构。）