达州医保报销比例2019,2018-2019年达州异地医保报销范围及政策规定

达州医保报销比例2019,2018-2019年达州异地医保报销范围及政策规定。
2018-2019年达州异地医保报销政策，2019年达州城乡医疗保险报销比例，达州城乡居民医保报销流程。

 达州市农村医疗保险报销范围及比例

 1、门诊补偿：

 (1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。 

 (2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。 

 (3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。 

 (4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。 

 (5)中药发票附上处方每贴限额1元。 

 (6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 

 2、住院补偿

 (1)报销范围： 

 A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。 

 B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。 

 (2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。 

 3、大病补偿

 (1)镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。 

 (2)镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。 

 达州市农村医疗保险问答

 问：我父母现在都住在安徽农村，参加了新型农村医疗保险，请问这种保险报销金额有没有封顶，最多能报多少?另外，我现在想给他们再买一份大病医疗保险，请问将来这这个险种报销时会不会有冲突? 

 如果在本省内的医院看病，报销比例能不能达到50%，另外，医疗票据就一份，如果报了农村医疗保险，还有没有办法再去保险公司报大病医疗保险? 

KK

 答：新农合最高封顶为四万元每年，报销比例为除起付线以后镇级医院为最高80%依次为县级60%级和省级45%，和其它商业保险不冲突。请保留各项资料复印件并让收你材料的新农合办公室盖他们的公章去报销商业保险。 

 达州市农村医疗保险温馨提示

 与2007年制度启动时相比，2010年发布的新版《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，甲、乙类药品已达2422个品种，比上一版《药品目录》增加了300多种药品。同时，医保基金支付范围逐步扩大，门诊特大病、慢性病规定病种的范围不断增加。 

 另外，达州市通过做好医保关系转移接续和异地就医结算服务，重点解决在城乡之间流动的安徽省农村医疗保险关系转移接续，进而实现医保关系在不同制度与不同地区之间顺畅地转移接续。通过与“长三角”地区开展医保管理协作与经办服务的对接，不断完善异地就医结算办法，方便我省参保人员能更好地享受异地医保待遇。 

 ，达州市继续实施城镇居民基本医疗保险制度这项民生工程，并提高了医保的报销待遇。为帮助广大参保居民进一步了解居民医保政策，掌握如何参保、就诊、报销等相关程序，从而更好地享受政府惠民政策，达州市人力资源和社会保障局日前公布了居民医保2015-度待遇及报销政策。 

 达州市参保人员待遇

 参保人员参保缴费后自本年10月1日至次年9月30日期间，凭医保卡、社会保障卡、身份证(18周岁以下参保人员可凭户口簿，以下简称：有效证件)，可享受下列待遇： 

 ①住院报销待遇②特殊病门诊待遇③普通门诊待遇④生育费用补助待遇⑤残疾人装配辅助器具补助待遇 

 ●1.达州市住院报销待遇

 一级医院住院： 

 医保范围内费用超过200元(起付标准)以上部分报销90%; 

 二级医院住院： 

 医保范围内费用超过400元(起付标准)以上部分报销80%; 

 三级医院住院： 

 医保范围内费用超过600元(起付标准)以上部分报销70%; 

 异地(转院及异地急诊)住院： 

 医保范围内费用超过600元(起付标准)以上部分报销50%。 

 住院起付标准和基金支付比例详见下表： 

 医疗机构普通居民起付标准(门槛费) 在校学生少年儿童及18周岁以下居民起付标准基金支付比例(报销比例) 

 三级医院600 300 70% 

 二级医院400 200 80% 

 一级医院200 100 90% 

 异地就医600 300 50% 

 1、一个结算年度内，参保居民住院、门诊特殊病和普通门诊的累计基金最高支付限额为16万元。 

 2、使用乙类药品和诊疗项目，需个人先自付一定费用。 

 ●2.达州市特殊病门诊待遇

 参保人员患有冠心病、高血压三期、糖尿病、精神病、肝硬化、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌(内分泌治疗)、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进、癫痫、丙型肝炎、前列腺癌(内分泌治疗)、膀胱肿瘤(灌注治疗)、肝移植术后、造血干细胞移植术后、康复治疗、慢性乙型肝炎(抗病毒治疗)、小儿脑瘫等27个病种，经申请确认后，享受每月限额下60%至80%的报销待遇。 

 ●3.达州市普通门诊待遇

 参保居民在社区卫生服务中心门诊发生的政策范围内的医疗费，统筹基金支付50% (在其他居民定点医院发生的普通门诊不享受此待遇)。单次就医费最高报销限额为40元。一个年度内最高报销限额为160元，其中：男满60周岁和女满55周岁以上的参保居民最高报销限额为240元。普通门诊的报销不设病种限制，医疗费用直接在社区卫生服务中心结算。 

 ●4.达州市生育费用补助待遇

 符合计划生育政策的参保居民生育，顺产(含助娩产)补助600元、剖宫产补助1200元。 

 ●5.达州市参保残疾人装配辅助器具补助待遇

 参保居民中持有残疾证的下肢残疾人、7周岁以下听力障碍儿童，在残疾人装配辅助器具定点机构装配下肢假肢、配备助听器给予补助。每5年对持证下肢残疾人装配的普通大腿假肢每具补助2000元，小腿假肢每具补助1000元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助2400元。

 达州市医保报销办理须知

 ●1.本地住院就医

 参保人员应在定点医疗机构就医，持有效证件在医院办理医保住院手续，所发生的医疗费用出院时在医院直接报销结算。不在定点医院就医或不在医院办理医保住院手续的，所发生的医疗费用不予报销。 

 ●2.特殊病门诊待遇的申请办理

 参保人员填写《达州市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》，并附近期相关病历、医学检查报告单，报达州市医保中心特殊病鉴定办公室，由达州市医保中心组织医疗保险专家进行鉴定，符合条件的发放《门诊特殊病治疗卡》，凭卡享受特殊病门诊待遇。鉴定每三个月组织一次。
 

 ●3.异地就医办理手续

 参保人员所患疾病在三级医院(含专科医院)难以确诊或无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院须填写《异地转院申请表》，经达州市三级以上定点医院签署意见后，报达州市医疗保险经办机构审核备案后，转入异地治疗。 

 参保人员在异地突发疾病，确需住院医疗的，应当在当地定点医疗机构住院，在入院后3日内向医保中心电话备案。

 转院及异地急诊医疗费用先由个人支付。出院后一个月内，携带转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结和有效证件到医保中心报销结算。

 ●4.生育费用补助待遇办理

 生育出院后一月内，凭有效证件、准生证、婴儿出生证明、医疗发票、费用明细清单和出院小结，向医疗保险管理中心申报。

 ●5.新生儿先天性疾病报销办理

 新生儿患有先天性心脏病等先天性疾病，自出生之日起三个月内办理新生儿参保手续的，从其出生之日开始享受居民医保待遇。因先天性疾病发生的住院医疗费用，凭有效证件、住院发票、费用明细清单和出院小结，于出院后30日内，向医疗保险管理中心申报。

 大病医疗保险待遇

 参保人员因病住院所发生的医疗费用，其个人承担在政策范围内超起付线2万元以上的部分，可享受大病保险待遇，按照50%-80%比例报销。具体分段比例为： 

 政策范围内个人自付2万元以上分段报销比例 

 0～5万元(含) 50% 

 5万元～10万元(含) 60% 

 10万元～30万元(含) 70% 

 30万元(不含)以上80% 

 城镇职工医疗保险知识  
 
    一、在我院实行记帐结算的参保职工范围
    在达州市医保局、通川区医保局、达川区医保局、宣汉县医保局参保且已缴纳医保费的参保职工。
    二、年度报销额度及首付金额
    城镇职工医保年度内基本医疗保险累计报销最高金额为20万、补充医疗保险费累计报销最高金额为15万，合计为35万。在职职工起付标准为800元，退休职工起付标准为700元。
    三、住院报销比例

    四、申请特殊门诊的种类、办理所需材料及程序
    第一类 特殊门诊病种
    1.糖尿病：空腹血糖、餐前餐后血糖检查报告和半年以上患糖尿病史证明材料；
    2.高血压（II,III）：心电图、心脏彩超、尿常规、肝肾功能检查报告；
    3.再生障碍性贫血：血常规、骨髓检查报告；
    4.甲亢病：甲状腺功能测定检查报告；
    5.脑血管后遗症：脑CT、神经功能检查报告单；
    6.精神分裂症（稳定器）：专科医院开具的病情证明书；
    7.肝硬化：肝功能、肝腹部B超、血常规、CT检查报告单；
    8.慢性活动性肝炎（丙肝除外）：肝功能、二对半、血液检查报告单；
    9.肺心病：胸片、心脏彩超报告单；
    10.帕金森氏病：病情证明书。
    第二类 特殊门诊病种
    1.恶性肿瘤：胸片、CT、肿瘤病理学检查报告单；
    2.慢性白血病：血常规、骨髓检查报告单；
    3.红斑狼疮：LE检查、相关免疫学检查；
    4.慢性肾功能衰竭的透析治疗：肾功能检查（血肌酐、血尿素氮）报告单；
    5.肾移植术后抗免疫排斥药物治疗：病情证明书；
    6.丙型肝炎。
    申请第一类特殊疾病，年龄在75岁以下的需在医保局登记备案，由医保局统一组织体检，统一认定。申请第一类特殊疾病，年龄在75岁以上和申请第二类特殊疾病的，需由相关医生填写《达州市城镇职工特殊疾病申请表》还需提供二级及以上医疗机构出具的《疾病诊断证明书》、住院病历复印件及相关检查报告单。
    第一类特殊疾病人员发生治疗该类疾病的门诊药品费用，符合医保支付范围的部分，由统筹基金支付70%。按比例支付累计年度最高支付限额为：糖尿病4000元，高血压（Ⅱ、Ⅲ期）3000元，再生障碍性贫血6000元，甲亢病1500，脑血管意外后遗症4000元，精神分裂症（稳定期）2500元，肝硬化5500元，慢性活动性肝炎（丙型肝炎除外）5000元，肺心病4500元，帕金森氏病4500元。当年纳入门诊特殊疾病管理的，按月计算本年度最高支付限额。
    第二类特殊疾病人员发生的门诊医疗费用，按住院医疗费用报销规定支付。一个统筹年度只扣减一次起付标准。统筹基金支付的门诊医疗费用和住院医疗费用之和不得超过当年统筹基金最高支付限额。
    五、医保基金不予支付的费用
    1、使用《基本医疗保险药品目录》规定外的自费药品；
    2、实施《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险服务设施项目范围》规定的基本医疗保险不予支付的项目；
    3、因交通及医疗事故造成伤害的；
    4、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法造成的；
    5、因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；
    6、因美容、矫形等进行治疗的；
    7、境外就医的；
    8、应该由工伤保险、生育保险基金中支付的；
    9、国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。
    六、参保职工转诊转院的规定及办理流程
    因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，需转院外诊治的，应经科内会诊后，由主管医师为患者填写《达州市城镇职工参加基本医疗保险人员转诊转院告知登记表》一式二份，和《达州市中心医院转诊转院备案表》，并注明转往医院的名称、转诊转院的理由、拟实施的检查和治疗，经科主任签字盖章后，由医院物价医保科备案。
    七、在我院就医的其他市、县、区医保病人的医疗报销政策请咨询当地医保部门。

 
城乡居民医疗保险知识
 
    一、住院报销对象
（一）具有达州市户籍，未纳入职工医保制度覆盖范围的城乡居民；
（二）在我市长期投资、经商、务工、居住且未在达州市外参加基本医疗保险的外来人员；
（三）本市大中专学校、中小学校中具有达州市外户籍且未在达州市外参加基本医疗保险的在校学生；
（四）其他符合条件的人员。
    二、报销额度及起付标准
    居民医保年度内基本医疗报销总额为18万、补充医疗报销总额不封顶。起付标准为600元；省内（含重庆市）市外医疗机构1000元；省外医疗机构1500元。保险年度内住院两次及以上的，起付标准每次降低50元，但降低后的最低起付标准不得低于50元。一个保险年度内，在同一家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病的，只计算一次起付标准。
    三、报销比例
 
   
    四、门诊特殊疾病的分类及支付标准
    1.慢性疾病：指符合临床医学标准规定，诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的疾病。包括：高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）、Ⅱ型糖尿病。不计起付标准，按50%的比例支付，年度内最高支付限额1000元。
    2.肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病（重度精神病除外）、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎、心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病）、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、包虫病、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、脑垂体瘤、原发性血小板减少性紫癜、扩张型心肌病。不计起付标准，按50%的比例支付，年度内最高支付限额1300元。
    3.患有上述两种或两种以上慢性疾病的，只按支付标准最高的一种疾病支付。
    4.重症疾病：指符合临床医学标准规定，病情稳定后，可在门诊治疗的疾病。包括：恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、器官移植术后抗排斥治疗、血友病、重度精神病（以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断）。按住院费用比例支付，只计算一次起付标准。慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用限额530元/次，每周不超过3次。
    五、下列情况发生的医疗费用不属于居民医保基金支付范围：
    1、在境外就医的；
    2、除急救抢救外，未在定点医疗机构就医的；
    3、基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的；
    4、应当从工伤保险基金中支付的；
    5、因交通、医疗事故等应当由第三人负担的；（注：交通事故能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关待遇的，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用列入居民医保基金支付范围。）
    6、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；
    7、因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；
    8、因美容、矫形等进行治疗的；
    9、国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。
达州市部分医保管理部门咨询电话
达州市医疗保险管理局：0818-   通川区医疗保险管理局：0818-
达川区医疗保险管理局：0818- 通川区新农合管理办公室：0818-
达川区新农合管理办公室：0818- 宣汉县医疗保险管理局：0818-
开江县医疗保险管理局：0818-   宣汉县新农合服务中心：0818-
开江县新农合管理办公室：0818- 万源市医疗保险管理局：0818-
大竹县医疗保险管理局：0818-   万源市新农合服务中心：0818-
大竹县新农合服务中心：0818-
中国人寿保险公司达州分公司：0818-
中国人民健康保险达州中心支公司：0818-