2021-2022年社会保险市外转诊申请表

参保险种

□工伤保险       □综合医保    □住院医保    □农民工医保

单位或

家庭住址

联系方式

转出医院

转出科室

转往医院

是否转往深圳市外定点医院

□是 □否

临床诊断

工伤受伤部位

工伤受伤时间

工伤认定编号

病情摘要及转诊理由：

医师签章：             

             年    月    日

科室主任意见：

签章：

                          年   月   日

医保办意见：

盖章：

                        年   月   日

工伤伤者单位意见：

盖章：

批准人（签名）：

                          年   月   日

社保机构意见：

                        盖章：

                        年   月   日

备注：（1）社会医疗保险参保人发生属于就诊医院转诊范围的病种申请转往市外定点医院的由转诊医院网上操作后即可带社会保障卡前往市外定点医院就医，不需在社保机构审批备案。

（2）转往市外非定点医院的参保人须持该转诊申请表前往辖区社保机构办理转诊备案手续。

（3）工伤保险市外转诊定点医院为：广东省工伤康复中心、广东省职业病防治院、南方医科大学珠江医院烧伤科。

（4）目前开通医保转诊记账的十家市外定点医院为：中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属第六医院、中山大学中山眼科中心、广州军区广州总医院、广东省人民医院、广州医学院附属肿瘤医院、广东省第二中医院、广州市第一人民医院。