2021-2022年职工劳动能力鉴定表（下载）

2024-01-28 16:29:36

工伤保险的参保职工在遭遇工伤后，首先需要进行劳动能力鉴定，确认工伤等级，才可以根据等级获得赔付。本文将为您提供职工劳动能力鉴定表的下载。

职工劳动能力鉴定表

编号：

照片

姓名

性别

职工联系电话

职工联系地址

工作单位名称

工作单位地址

签发意见

持本表于月日。到指定医院鉴定，逾期责任自负。

年月日（盖章）

鉴定类别

1、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定，工伤认定编号_____________________

□

2、职工因病或因工负伤劳动能力鉴定

□

3、旧伤复发仍需治疗的确认

□

4、职工工伤复发后重新鉴定，原鉴定等级___________________

□

5、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定

□

6、职工供养亲属劳动能力鉴定

□

7、其他

□

病伤情况

1、病伤发生简况及初次诊断：

2、治疗过程简况：

3、目前病伤情况：

单位盖章：

本人签字：

工伤鉴定要求

1、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年内不得再申请鉴定。

2、单位收到工伤认定决定书60日内未提出行政复议的，个人方可申请工伤鉴定。

3、伤情相对稳定后方可鉴定，停工留薪期一般不超过一年。（手指、脚趾等小骨骨折在受伤之日起3个月后鉴定，其他伤残在受伤之日起6个月后鉴定。）

4、携带职工本人身份证复印件和职工病史材料（医学诊断证明、门诊病历、出院小结、主要检查报告等）以及职业病患者的职业病诊断证明复印件、工伤认定决定书复印件各一份、鉴定费用280元。

5、违反以上第一项要求的，鉴定结论无效，各项费用自负。

本人签字：

单位经办人：

单位联系电话：

注：本表填写一份；“签发意见”栏由市劳动能力鉴定委员会办公室填写。