2021-2022年新疆自治区劳动能力鉴定申请表(可下载)
新疆自治区因工受伤职工,要填写《新疆自治区劳动能力鉴定申请表》。那么这个表格可以在哪里下载呢?本文将为您提供申请表的下载。
附件7: |
新疆维吾尔自治区职工因病劳动能力鉴定申请表
自治区病鉴字 年第 号
单位 | 单位性质:(以下选择项“√”) 行政、事业、企业、自谋职业 | 像片及委托 | ||||||||||||
姓名 | 性别 | 工龄 | 工种 | |||||||||||
身份证号 | ||||||||||||||
参保单位社保编号 | 个人社保编号 | |||||||||||||
家庭住址及电话 | ||||||||||||||
申请人填写 | ||||||||||||||
所患主要疾病和目前身体状况: | ||||||||||||||
诊疗医院及住院时间、病案号: | ||||||||||||||
住院: | 时间: | 病案号: | ||||||||||||
主要辅助检查资料及检查机构、检查时间(影像、彩超、化验、病理编号等): | ||||||||||||||
医院: | 时间: | 资料(份数): | ||||||||||||
本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实,我对所提供医学资料的真实性负责,并愿意承担由此产生的法律责任。
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注:此件一式三份,由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档。
委托单位填写 | |
我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核,并在本单位公示10天,期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实,已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。
委托单位负责人签名: 委托单位公章: 年 月 日 | |
单位主管部门意见: 同意该职工申请因病提前退休(职)劳动能力鉴定。
公 章 年 月 日 | 自主择业人员档案管理机构意见:
公 章 年 月 日 |
行政部门委托章: 年 月 日 | |
劳动能力鉴定机构填写 | |
鉴定诊断:
鉴定专家组章 年 月 日 | 鉴定结论及依据:
劳动能力鉴定委员会章 年 月 日 |
鉴定机构经办人签名:
鉴定机构负责人签名:
年 月 日 | 上级鉴定机构审核意见:
公 章
年 月 日 |
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