通化医保报销比例2019,2018-2019年通化异地医保报销范围及政策规定
通化医保报销比例2019,2018-2019年通化异地医保报销范围及政策规定。
2018-2019年通化异地医保报销政策，2019年通化城乡医疗保险报销比例，通化城乡居民医保报销流程。
一、参保范围
通化市行政区域内所有用人单位，包括企业（各类企业）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工应依照本办法参加职工基本医疗保险。
二、缴费标准
1.缴费基数：以单位职工上年度工资总额为缴费基数；个人按上年度本人月平均工资为缴费基数。低于上年度在岗职工平均工资和无法认定的，以上年度通化市在岗职工平均工资为缴费基数；用人单位职工工资总额超过通化市上年度在岗职工平均工资3倍以上部分不做缴费基数。
2.缴费费率：参加城镇职工基本医疗保险，实行统帐结合模式，单位缴费费率为6%，个人缴费费率为2%； 单建统筹的参保单位，单位缴费费率为4.2%，不建立个人帐户。
3.大额医疗费用补充保险的缴费标准：参加城镇职工基本医疗保险的参保人员按每人每年100元的标准缴纳大额医疗费用补充保险费，由参保单位代收代缴，每年1月份一次性缴纳。
三、参保手续办理规定
（一）新参保单位申报登记须持以下资料
1.属企业的，提供工商行政管理机关注册的《营业执照》正、副本；属行政事业单位或社会团体的，提供政府部门批准的相关文件及事业法人登记证书；
2.国家质量技术监督部门颁发的《组织机构统一代码证书》原件及复印件；
3.《税务登记证》原件及复印件；
4.法人身份证复印件；
5.职工与单位签定的劳动合同书、劳动合同备案名册，行政事业单位提供《编制手册》；
6.职工工资发放表，退休人员退休审批表；
(二)参保人员申报登记须持以下资料
1.调令、录干、毕业生报到证、调转手续、军转人员调配证件、与单位签定的劳动合同书、劳动备案名册；
2.养老保险参保明细表；
3.工资发放表；
4.已在其他医保经办机构参保的应提供参保证明。
四、缴费年限计算办法
城镇职工基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年、女满25年。实际缴费年限从参保缴费之日起开始计算。参保人员实际累计缴费年限最低为15年。达到国家规定退休年龄并在本单位办理退休手续的参保人员，符合上述条件，可享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限不足男满30年、女满25年和实际缴费年限累计不满15年的，按退休前一年缴费基数的6%分别由参保单位和个人一次性补足所差年限的医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。所补缴的医保费全部纳入统筹基金不计入个人帐户。
五、个人帐户的划入标准
参保单位和个人缴纳的医疗保险费按以下办法划入个人账户，在职职工45周岁（含45周岁）以下按本人缴费基数的2.6%比例划入个人帐户、45周岁以上按本人缴费基数的2.9%的比例划入个人帐户（均含个人缴纳的2%）；退休人员按本人退休费的3.2%划入个人账户。
六、医疗保险管理要求
（一）医疗保险待遇期规定
首次参保缴费后设立3个月待遇等待期，等待期内发生的住院医疗费统筹基金不予支付，等待期满后方可享受住院医疗保险待遇。
(二)参保缴费受理时间
每月按时办理申报手续，完成自行申报后按时足额缴纳已申报的医疗保险费，未在当月办理人员变更信息的不予补办。
（三）参保单位信息变更手续及资料
1.提供工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明。
2.提供合并、注销通知书或有关部门批准的合并、注销证明或相关文件；
3.提供单位主管部门批准解散、撤销的有关文件；
4.提供医疗保险部门规定的其他证件和资料。
（四）参保人员统筹内调入办理须提供以下资料
提供劳动合同备案名册、参加社会保险名单、工资表。
(五)参保人员统筹内转出办理须提供以下资料
提供调转人员调令、解除劳动关系证明或终止手续。
(六)参保人员在职转退休办理须提供以下资料
办理在职转退休手续时，提供退休审批表、退休人员档案。
(七)人员退保办理须提供以下资料
1.因辞职终止合同退保的需提供辞职证明或辞退批文、解除或终止劳动关系证明，转出统筹外需提供调转手续。
2.因死亡退保的需提供死亡证明或户口注销证明书或火化证明，同时提供医保卡，个人帐户余额一并返还。
（八）医疗保险关系转移接续业务办理手续
1.医疗保险关系转入：提供基本医疗保险关系申请表、转移接续联系函、参保凭证、参保人员医疗保险类型变更表和参保人员身份证等相关证明材料 。
2.医疗保险关系转出：办理停保后，个人帐户冻结，接到调入地发来医疗保险接续函后，打印出参保凭证、参保人员医疗保险类型变更表和个人帐户余额一并汇出。
七、支付标准和最高支付限额
1.通化市城镇职工基本医疗保险支付标准见下表：
通化市城镇职工基本医疗保险支付标准
职工住院
起付标准（元）
在职
报销比例
社区
300
一万以内
75%
区级
500
一万以上
85%
市级
700
退休
一万以内
77%
省级
900
一万以上
87%
门诊慢病
恶性肿瘤 慢性肾功能不全 异体器官移植 精神分裂症 再生障碍性贫血 结核病 系统性红斑狼疮
白血病 类风湿性关节炎 癫痫（包括帕金森） 按80%报销，年度统筹支付最高限额为1千元。
门诊特病
肾衰血液透析
血液透析：定额350元统筹全额报销；血液滤过定额1000元，按85%报销；血液灌流定额1500元，按85%报销。
膀胱癌膀胱灌注
不设起付标准，无床费，支付比例为85%.
恶性肿瘤放疗
器官移植抗排异
支付比例为85%.
乙肝、丙肝抗病
每月最高支付限额4500元，按80%比例报销。
毒治疗
2.通化市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为7万元，大额医疗费用补充保险年度最高支付限额为15万元。
八、医疗保险支付范围
1.统一执行吉林省制定的《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施和支付标准》（简称“三个目录”）。
2.《药品目录》，分为甲类药品和乙类药品。《诊疗项目目录》分为部分支付和不予支付部分。
（1）“三个目录”内甲类所发生的医疗费用，按规定比例支付。
（2）“三个目录”中乙类药品费用和支付部分费用的诊疗项目、床位费、取暖费先由参保人员自付10%后再按规定比例支付。
（3）“三个目录”以外的费用个人自负。
九、医疗保险不予报销的范围
有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
1、因工（公）负伤、职业病、生育医疗费用。
2、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。
3、未办理异地居住、转诊转院审批手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用。
4、交通事故、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用。其它有明确责任方等发生意外伤害产生的医疗费用。
5、各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目。
6、出差或准假外出期间因急症住院超过三个工作日未补办急诊手续的医疗费用。
7、跨年度超过一个月未报的医疗费。
8、因公出国或赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。
9、住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天以后所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。
10、与病情无关的医疗费。
十、门诊慢性病管理规定
（一）门诊慢病的病种
1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能不全；3、异体器官移植；4、癫痫（含帕金森综合症）；5、精神分裂症；6、结核病；7、再生障碍性贫血；8、白血病；9、系统红斑狼疮；10、类风湿性关节炎。
（二）门诊慢性病待遇申请及审批
符合门诊慢性病条件的参保职工，应到通化市医保局办理门诊慢性病核准手续，办理时应提供下列材料：
（1）本人医保卡（2）与申报病种相关的住院病历复印件（加盖医院病历复印专用章）、诊断书（盖专用章）和相关的影像学资料（如X光片、CT片及检查检验报告单等）、各项检查治疗结果报告单（3）本人近期二张1寸免冠照片，到医保局费用结算科填写《通化市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病待遇申请表》，由定点医院专家签字盖章后，再到医保局审批方可生效。
（三）门诊慢病的医疗保险待遇
患有上述规定慢性病的参保人员，门诊治疗慢性病所发生的符合基本医疗保险的医疗费用，先由个人帐户支付，不足支付时由统筹基金支付80%，一个年度内最高支付限额为1000元。
（四）门诊慢病报销手续：
1、门诊诊断证明；2、慢病病种证明材料（见2）；3、有效原始票据；4、处方；5、医保卡（以上材料均需加盖公章）。
（五）报销时限：
门诊慢病报销费用为本年度内的费用，过期的费用不予报销。报销时限，每年十月份开始，来年一月末终止，过期不予办理。
十一、门诊特殊疾病管理规定
1.门诊特殊疾病病种：
（1）恶性肿瘤的门诊放疗；
（2）膀胱癌的门诊灌注治疗；
（3）器官移植术后的门诊抗排异治疗；
（4）肾功能衰竭的门诊血液透析、腹膜透析。
2.门诊特殊疾病的报销范围：
（1）恶性肿瘤的门诊放疗费用（2）膀胱癌的门诊灌注治疗费用（3）器官移植术后的门诊抗排异治疗仅限于抗排异药物和相关必要的血药浓度检查费用（4）肾功能衰竭的门诊血液透析、腹膜透析仅限于透析费用（包括透析药品）和相关必要的血像检查费用项目费用。
3.门诊特殊疾病办理手续：
参保人员患有上述规定的特殊疾病，可持以下材料：
（1）医保卡（2）近期就诊医院出具的诊断证明（盖专用章）（3）相关原始病历资料（包括各项检查治疗结果报告单、临床医生的治疗方案）（4）本人近期三张一寸彩色免冠照片（5）医院医生填写的《通化市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病待遇申请表》，到医保局费用结算科办理待遇审批手续，在本市所选医院刷卡治疗。
4、门诊特殊疾病的待遇
患有特殊疾病的城镇基本医疗保险参保人员，门诊特殊疾病所发生的在支付范围内的医疗费用，纳入统筹基金支付范围，不设立起付标准，支付比例为85%；转外视为市级以上，下浮10个百分点。
5、统筹基金支付门诊特殊疾病的费用和住院医疗费用合并计算，年度内不得超过最高支付限额，超出最高支付限额的费用，由参保人员个人负担，参加大额医疗费用补充保险的，其超出部分可按照大额医疗费用补充保险的规定享受有关待遇。享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，将不再享受城镇职工基本医疗保险门诊慢病有关待遇。
6、门诊特殊疾病报销必备手续：
异地居住人员及转外就医人员所发生的门诊特殊疾病费用，治疗终结后须持：（1）转诊转院审批表（2）病历复印件（门诊要门诊病历）（3）诊断书（4）费用清单（门诊要处方）（5）有效原始票据（6）医保卡（以上材料均需加盖公章），到医保局费用结算科报销。
7、当年费用当年报销，每一年延期至下一年1月末，过期费用不予报销。
十二、就医管理相关规定
(一)定点医院就医相关规定
1、参保职工因疾病在本地需住院治疗的，应持医保卡在定点医疗机构就医，出院时持本人医保卡到定点医疗机构住院处窗口结算。因单位欠费二次入院和其他原因未刷医保卡住院的应给医保局费用结算科打电话登记备案，否则未刷医保卡住院所发生的费用不予报销。业务咨询电话：0435—。
2、参保职工跨年度住院，以出院日期为准，享受对应年度的医疗保险待遇。
（二）转诊转院管理规定
1、转诊转院条件：
参保职工因病情需要，在通化市二级及二级以上定点医院诊治中，确需转往上级医院住院治疗的，按分级诊疗规定，应本着“先省内、后省外”原则，采取逐级转院制度。
2、办理转诊转院手续的具体要求和规定：
（1）由具有转院资格的二级及二级以上定点医院，经医生会诊后提出转诊意见出具会诊单，并填写《转诊转院审批表》，经定点医院医疗保险管理部门确认同意盖章，医院主管领导审核签字。
（2）本人或家属持医保卡、由定点医院出具的《转诊转院审批表》和会诊单及身份证复印件两张，到医保局办理审批手续，经审批同意后到指定转往的定点医院就医，方可享受相关待遇。
（3）参保人到指定转诊的定点医院就医时，因病情需要而再次转院时，被指定转诊的医院应出具转诊证明，并由参保人或家属在三个工作日内向参保地医保局告知备案，否则再转诊发生的费用不予报销。
3、报销时必备材料及要求：
报销时需携带：(1)有效原始票据 (2)住院病历复印件 (3)出院诊断书 (4)费用清单 (5)转诊转院审批单，（以上材料均需加盖公章）(6)医保卡 (7)银行卡，到医保局费用结算科审核报销。
4、下列情况不予报销：
未按规定办理转诊转院审批手续所发生的医疗费用，由参保人员个人负担。
5、报销时限：
当年费用当年报销，办理最终时限可延期至下一年1月末，过期费用不予报销。
6、转诊转院的报销比例：
转诊转院所发生的医疗费用按省级报销，报销比例在市级医院标准的基础上下浮10个百分点。
7、通化市基本医疗保险转诊转院业务咨询电话：0435—.
（三）急诊备案管理规定
1、急诊备案登记条件：
参保职工因出差、学习、探亲休假期间因突发疾病就近就地住院治疗，应在3个工作日内持急诊手续（医院开据并加盖公章的急诊诊断证明复印件、异地证明复印件）向参保地经办机构报告备案，填写急诊备案登记表。
2、符合急诊备案住院条件的病症：
（1）急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部CT证实）。
（2）由于各种原因导致的严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）。
（3）急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血）
（4）急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞）。
（5）急腹症（以紧急手术为标准，急诊和手术是连续过程）。
（6）各种原因导致急性休克、昏迷和严重外伤。
（7）急性胰腺炎发作。
（8）精神病急性发作。
（9）其他经专家认定属急诊诊治范围的疾病。
以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急诊。
3、报销时必备材料及要求：
出院后应持（1）备案材料（急诊诊断证明和异地单位证明或社区证明）原件（2）住院病历复印件（3）收据（原件）（4）费用清单（5）医保卡（以上材料均需加盖公章）（6）银行卡，到医保局费用结算科审核报销。
4、下列情况不予报销：
未备案或非急诊和跨年度不办理审核报销的，经办机构不予受理，所发生的医疗费用自负。
5、报销时限：
当年费用当年报销，每一年延期至下一年1月末，过期费用不予报销。
6、急诊住院报销比例：
急诊住院所发生的医疗费用按省级报销，报销比例在市级医院标准的基础上下浮10个百分点。
7、通化市基本医疗保险急诊备案登记业务咨询电话：0435—.
（四）异地就医管理规定
1、 申请办理异地就医的条件：
（1）是指参加城镇职工基本医疗保险的参保人员。
（2）参保人员因工作需要，长期（一年以上）跨统筹地区工作的。
（3）参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，在异地长期（一年以上）居住的，并取得居住地公安部门居住证明的或社区证明的。
2、办理长期异地就医需要的手续：
符合长期异地就医条件的参保人员，应到通化市医保局办理长期异地就医核准手续，办理时应提供下列材料：
（1）长期驻外工作的参保人员：
参保人员因工作需要长期跨统筹地区工作的，需由用人单位向通化市医保局提出申请，并提供：
①相关证明资料:a、驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（加盖公章）；无驻外分支机构代码证和税务登记证的单位，应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（加盖有效印章）等辅助证明材料。b、属劳务派遣性质的单位，派遣方与用工方签订的派遣协议中明确工作地点的，应提供派遣协议复印件（加盖有效印章），没有明确工作地点的，应由用工方出具异地工作的书面证明（加盖有效印章）。c、单位驻外工程施工情况说明或其他有效证明材料复印件（加盖有效印章）。以上3种提供一样即可。
②经批准后需填报以下材料：《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》，允许在工作地（地级市范围内）医疗保险定点范围内选择4所（三级、二级、一级和专科各一所）不同级别医院作为工作地的异地定点医疗机构。
③参保人医保卡。
④参保人身份证原件、复印件，如代办人办理的，同时提供代办人身份证原件及复印件。
（2）异地安置的参保人员：
参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，在异地长期居住（一年以上）的，需本人向通化市医保局提出异地就医申请，办理异地就医时需提供：
①异地居住地户口簿首页和本人所在页复印件（异地居住地身份证复印件）或居住证（在有效期内）复印件。
②参保人医保卡。
③参保人身份证原件及复印件，如代办人办理的，同时提供代办人身份证复印件。
④经批准后需填报以下材料：《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》，在现居住地（地级市范围内）医疗保险定点范围内选择4所（三级、二级、一级和专科各一所）不同级别医院作为就医地定点医疗机构。
3、异地就医生效时间及期限：
异地就医审批自批准之日起三个月后生效，生效后异地就医关系长期有效。长期异地就医人员自核准登记生效之日起一年以内不得变更、终止异地就医登记。自办理手续后，封锁本地医疗保险待遇，如需变更及撤销需向通化市医保局提出申请。
4、异地就医变更；
（1）如需撤销长期异地就医待遇，应到通化市医保局办理事前核准手续，办理时应提供下列材料：①《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》②参保人医保卡 ③参保人身份证复印件，如代办人办理的，同时提供代办人身份证复印件。
(2)如需变更长期异地就医定点医院的，应到通化市医保局办理事前核准手续，办理时应提供下列材料：①《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》②参保人医保卡 ③参保人身份证复印件，如代办人办理的，同时提供代办人身份证复印件。
(3)异地居住地变更需申请重新办理。
5、即时结算业务办理
在吉林省内的异地安置人员可办理异地就医持卡即时结算，在通化市办理异地就医直接结算手续后，需在就医地（居住地）医疗保险经办机构办理异地医保卡的，办理时应提供下列材料：
（1）参保地医疗保险经办机构核定生效的《吉林省社会医疗保险业务登记单》（加盖有效印章）。
（2）参保人本人身份证原件（无身份证的提供户口簿原件和1张近期一寸彩色免冠照片）。
（3）经办人身份证原件、复印件。
（4）办理异地即时结算业务生效后，即可在居住地所选择的定点医疗机构刷身份证或异地医保卡就医，在就医地（居住地）即可实现持卡费用直接报销结算。
6、异地就医人员转院的规定：
异地就医人员如因疾病需转往上级医院诊治的，需在所选定点医院办理转院手续，由居住地医保局盖章方可。如回参保地住院的应与参保地医保局联系登记，不办理手续的均不享受报销待遇。
7、异地就医费用报销时需携带以下材料：
（1）门诊费用：
①有效原始票据 ②处方 ③医保卡 ④银行卡（以上材料均需加盖公章）。
（2）住院费用：
①有效原始票据 ②出院诊断书 ③费用清单 ④住院病历复印件 ⑤医保卡 ⑥银行卡（以上材料均需加盖公章）。
（3）报销时限：
当年费用当年报销，办理最终时限可延期至下一年1月末，过期费用不予报销。
（4）报销比例：
异地就医报销比例同市本级。
十三、医疗保险咨询电话
异地就医咨询电话：.
基金征缴科：
医保卡挂失补办电话：
医疗费报销、急诊备案、转诊审批：