2021-2022年医疗保险参保人员转诊转院审批表（通用版）
2024-01-20 15:11:17
参加了社会医疗保险的居民，在住院过程中需要转院转诊治疗的，需要填写参保人员转诊转院审批表，才能继续后续的医保理赔。参保人员转诊转院审批表具体如下：
医疗保险参保人员转诊转院审批表
填报医院 年 月 日
姓 名 |
| 性 别 |
| 年 龄 |
| 人员类别 |
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身份证号码 |
| 所在单位 |
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医疗保险编号 |
| 家庭住址 |
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病历摘要： 申请医师签名： | ||||||||||
申请治疗项目： | 申请就诊医院： | |||||||||
身份证复印件粘贴处:(所住医院确认盖章) | 科主任意见及签名： | |||||||||
医院医保科意见： （盖章） 年 月 日 | 医疗保险中心意见： （盖章） 年 月 日 | |||||||||
外转医院意见（盖章）： 年 月 日 | ||||||||||
注1：此表一式二份，医保中心、用人单位各一份。
注2：转诊转院注意事项附表后。