2021-2022年工伤认定申请表（标准版）
2024-01-20 15:11:25
申请工伤保险认定，需要提供工伤认定申请表，通过后才能进行后续的工伤保险报销。以下是工伤认定申请表(标准版)：
工伤认定申请表
申请人：__________________________________
委托代理人：______________________________
受伤害职工： ____________________________
申请人与受伤害职工关系:_____________________
申请人地址：__________________________________
邮政编码：__________________________________
联系电话：__________________________________
填表日期：__________________________________
xx市社会保障局制
职工姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
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身份证号码 |
| 联系电话 |
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家庭详细地址 |
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工作单位 |
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单位联系电话 |
| 法人代表 |
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单位地址 |
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职业、工种或工作岗位 |
| 参加工作时间 |
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申请事项 | □认定工伤 □认定非工伤 | 事故时间 |
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事故发生地点 |
| 事故见证人 |
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伤害部位或疾病名称 |
| 职业病名称 |
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诊断时间 |
| 接触职业病危害时间 |
| 接触职业病 危害岗位 |
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受伤害经过简述(可附页)： | |||||||||||||||