2018-2019年黄山区城镇居民基本医疗保险政策解读

2018-2019年黄山区城镇居民基本医疗保险政策解读
 
 城镇居民基本医疗保险是一项惠及千家万户的民生工程、惠民工程。为了便于了解相关政策和及时参保，现将黄山区城镇居民基本医疗保险政策解读如下：

一、参保对象

城镇居民基本医疗保险覆盖除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城镇居民。

二、如何办理城镇居民医疗保险参保手续？

城镇居民按自愿的原则，在居住地参加所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险。符合参保条件的城镇居民在本人户口所在地（或定居地）的乡镇社区办理参保登记。

参保时间：每年的6-9月缴纳下一个年度的参保费用。逾期不予参保。

不在参保缴费期间出生的新生儿由平东社区统一办理参保手续。

三、参保居民每年需要缴多少钱？

2017年，参保个人缴费标准为180元（包括中、小学生）。财政补助450元/人.年。

四、特殊人员个人缴费部分可享受补助吗？

1、参保居民中低保人员、低收入家庭60周岁以上的老年人、低收入家庭未成年人个人缴费部分由区财政补助50%。2、低保人员中的“三无”人员（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人，扶养人或抚养人），个人缴费部分由区财政全额补助。3、丧失劳动能力的重症残疾人个人缴费部分由区财政全额补助。4、计划生育特殊困难家庭中的特别扶助对象个人缴费部分由区县财政给予全额补助。

五、城镇居民参保后能享受哪些待遇？

（一）意外伤害补偿  1、学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用实行“零起付线”，符合规定的费用按80%的比例予以补偿，补偿限额为每年2000元。2、学生、少年儿童因病或发生无责任人的意外伤害事故死亡，一次性补偿其法定受益人10000元的抚恤金。　

（二）特殊疾病门诊补偿　城镇居民医疗保险不建个人帐户，但对一些长期患慢性病，门诊费用较高的居民按规定给予门诊补偿。1、参保人员患急、慢性肾功能衰竭进行的血液或腹膜透析，恶性肿瘤（包括白血病）进行的放化疗，器官移植后的抗排斥治疗所发生大额门诊医疗费用参照住院管理，一个年度结算一次；2、患其它特殊疾病，医疗费用累计计算，每年报销一次，个人支付200元后其余符合规定的费用按50%的比例进行报销，年度报销最高限额为2000元。　

（三）住院补偿　参保居民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上和年度累计支付限额内进入统筹支付范围的费用按规定比例补偿。

1、住院起付标准：

定点医院级别
 成年居民
 学生、少年儿童
 
三级医院
 1000元
 400元
 
二级医院
 600元
 200元
 
一级医院
 300元
 100元
 

上述居民医保参保人员多次住院，分次计算起付标准。城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特殊人群，因病住院仍享受“零起付线”待遇。

2、住院报销比例：一级医院80%（基层定点医疗机构85%）；二级医院70%（县级公立医院75%）；三级医院65%。参保人员连续参加城镇居民基本医疗保险，从参保的第二年起，参保年限每增加一年，报销比例相应提高2%，连续参保5年（含5年）以上的，报销比例可相应提高10%。中断缴费的按首次参保支付待遇。

参保居民住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销（兜底报销）比例应不低于35%。

3、年度最高支付限额：城镇居民医疗保险年度最高支付限额：在校学生、少年儿童为16万元；其他城镇居民为14万元。

（四）参保妇女生育医疗费纳入支付范围：对参保妇女发生符合国家计划生育政策的住院分娩实行定额补助，顺产300元/人，剖宫产500元/人。产后并发症、合并症住院治疗按城镇居民医疗保险规定报销。

（五）普通门诊待遇：普通门诊实行记账式、约定式管理。参保人员在约定的普通门诊定点医疗机构就诊，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，先由个人累计承担起付标准50元，起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例为70%，单次门诊统筹基金支付限额为100元，年度门诊统筹基金累计最高支付限额为300元。

（六）大病保险待遇：城镇居民大病保险筹资标准为每人每年30元资金，从城镇居民基本医疗保险统筹基金中列支，个人无需缴费。参加城镇居民基本医疗保险人员的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，实际补偿比例不低于50%。大病保险补偿范围不受病种影响，在政策范围内自付部分超过3万元即启动大病医疗保险，实行分段计算、累加支付，医疗费用越高支付比例越高，上不封顶。

（七）下列情况不属于居民医疗保险范围，统筹基金不予支付：因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

六、住院费用如何结算？如何办理转诊转院？

答：（一）费用结算办法　 按时足额缴费的参保居民，在当地定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用实行记账管理，医疗终结或出院时，参保人员只要支付按规定属于个人承担的医疗费用，其余费用由定点医疗机构按照服务协议与医保经办机构结算。

（二）转诊转院  参保人员转诊转院应由定点医疗机构科室提出转诊转院意见，填写《黄山市黄山区城镇居民医疗保险转诊转院申请表》,科室主任、分管院长签字后，报区医保中心审批；参保人员经批准转诊转院,在已经联网的医疗机构就诊的，可持“二代社保卡”实行医疗费即时结算。

根据黄人社险{2016}3号文件规定，适当提高转市外就医个人自付比例，加强对盲目流向外地医疗机构住院现象的导控。

参保人员转外住院属于基本医疗保险支付范围内的费用，个人先按以下比例自付后，再按我市同等级医院报销比例报销。1.因病情需要转往市外定点医疗机构治疗，并按规定办理了转诊转院备案手续的，所发生符合医保支付范围内的住院医疗费用（以下简称“住院医疗费用”），个人先自付10%。2.自行要求并报医保经办机构备案后转往市外定点医疗机构治疗的，所发生的住院医疗费用，个人先自付20%。3.未按规定办理转诊转院备案手续，自行前往市外定点医疗机构治疗的，所发生的住院医疗费用，个人先自付30%。4.参保人员经转往市外下一级非专科定点医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。