当前位置:首页太原太原五险一金

孝感医保报销比例2019,2018-2019年孝感异地医保报销范围及政策规定

2024-01-27 10:10:55  五学知识网

孝感医保报销比例2019,2018-2019年孝感异地医保报销范围及政策规定。
2018-2019年孝感异地医保报销政策,2019年孝感城乡医疗保险报销比例,孝感城乡居民医保报销流程。
孝感市城乡居民医保待遇及异地就医指南一览

《孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则》

第四章 保险待遇

第二十六条 参保居民享受城乡居民医保待遇时间为次年1月1日至12月31日。

在校学生享受城乡居民医保待遇时间为当年9月1日至次年8月31日。在校学生在参保学年结束未继续上学或就业的,待遇享受时间延长至当年12月31日。

新生儿从其出生之日起享受城乡居民医保待遇。

第二十七条 参保居民参保年度内因就业原因需转入职工医保的,应按规定办理医保关系转移手续,但在享受职工医保待遇前所发生的医疗费用,属城乡居民医保待遇享受期内的,由城乡居民医保基金按规定支付。

第二十八条 职工医保参保人员因劳动关系解除而终止职工医保关系的,应先办理职工医保关系终止手续,90天内持劳动关系解除和职工医保关系终止证明办理城乡居民医保参保登记,缴纳当年度城乡居民医保费,自终止职工医保关系之日起享受城乡居民医保待遇。因职工医保关系终止并在接续期内参加城乡居民医保的,不受城乡居民医保缴费时间限制。

第二十九条 参加城乡居民医保并按规定缴费的城乡居民,享受门诊待遇和住院待遇。门诊待遇包括门诊统筹、门诊特殊慢性病和门诊重症疾病待遇。住院待遇包括疾病住院、门诊视同住院、生育住院待遇。

第三十条 门诊统筹待遇 参保居民在定点医疗机构发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,不设起付线标准,城乡居民医保基金按50%的比例支付,一个年度累计最高支付限额为300元,规定如下:

(一)在定点社区卫生服务站、村卫生室(所)就医的,每人每天最高支付限额为15元(含按规定支付的一般诊疗费)。

(二)在定点二级医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院就医的,每人每天最高支付限额为25元(含按规定支付社区卫生服务中心、乡镇卫生院的一般诊疗费)。

第三十一条 门诊特殊慢性病待遇 参保居民患以下门诊特殊慢性病,经医保经办机构审核确认后,一个年度内,其治疗发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,不设起付线标准,城乡居民医保基金按50%的比例支付,年度累计最高支付限额如下:

(一)高血压Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜异位症为800元;

(二)冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、中风后遗症为1200元;

(三)糖尿病(合并并发症)、帕金森综合症、癫痫、肝硬化为1600元。

参保居民患两种及以上门诊特殊慢性病的,支付限额按其中最高一种门诊特殊慢性病病种限额标准执行。

第三十二条 门诊重症疾病待遇 参保居民患重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病(克隆病)、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、lgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)、肾病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析治疗)等其他经住院治疗仍需按疗程进行治疗的复杂、疑难重症疾病的,经医保经办机构审核确认后,一个年度内,其治疗上述疾病发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,超过600元起付线标准以上部分,城乡居民医保基金按50%的比例支付,年度累计最高支付限额为3万元。

参保居民恶性肿瘤非放化疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植非抗排斥治疗的门诊医疗费用包括:恶性肿瘤治疗导致并发症使用升白细胞、升血小板、护肝、护胃、镇吐的对症治疗药物费用,确定治疗方案必需的检查项目费用,恶性肿瘤使用中药、西药和针灸的镇痛治疗费用;慢性肾功能衰竭的对症治疗药物费用,确定治疗方案和评估治疗效果的必需检查项目费用,慢性肾功能衰竭和透析所致并发症使用抗高血压药、促红细胞生成类药、纠正水电解质紊乱类药治疗费用;器官移植后治疗并发症的抗高血压药、升白细胞药、抗病毒药(限合并病毒感染者)费用,确定和调整治疗方案、监测药物毒性反应的必需检查费用。

参保居民患两种及以上门诊重症疾病的,年度累计最高支付限额不变。

第三十三条 疾病住院待遇 参保居民一个年度内因病住院发生三目录规定的甲类医疗费用,城乡居民医保基金按以下办法支付:

(一)市内一级医疗机构、惠民医院住院起付线标准为200元,起付线标准以上的医疗费用按85%的比例支付;

(二)市内二级医疗机构(含三级专科医疗机构和按二级综合医疗机构医疗服务项目指导价格收费的三级综合医疗机构)住院起付线标准为400元,起付线标准以上的医疗费用按75%的比例支付;

(三)市内三级医疗机构住院起付线标准为800元,起付线标准以上的医疗费用按60%的比例支付;

(四)转市外医疗机构住院起付线标准为1200元,起付线标准以上的医疗费用按50%的比例支付。

一个年度内两次以上(含两次)住院治疗的,其起付线标准从第二次住院治疗起减半计算。

参保居民因门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的,其紧急抢救的符合三目录规定的医疗费用比照住院医疗费报销。

第三十四条 参保居民住院及治疗门诊重症期间使用三目录规定的乙类药品和乙类诊疗项目产生的医疗费用,先由个人自付10%,余下部分再按本细则第三十二、第三十三条规定支付。

参保居民使用《湖北省特殊药品基本医疗保险支付管理办法(试行)》(鄂人社发〔2017〕50号)规定的特殊药品,先由本人承担20%的费用,余下部分按乙类药品支付比例支付。

第三十五条 门诊视同住院待遇 参保居民经审核认定的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗和在二级以上综合医疗机构开展日间手术发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,视同住院医疗费用按本细则第三十三条规定支付,一个年度内,其门诊和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用,起付线标准按门诊治疗主体医疗机构所对应的住院起付线标准确定。

参保居民恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗的门诊医疗费用包括:恶性肿瘤放射治疗、化学治疗,内分泌抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗、靶向药品治疗发生的门诊医疗费用;慢性肾功衰腹膜透析、血液透析、结肠透析药物、治疗项目和耗材的费用;器官移植后抗排斥治疗的免疫抑制药物、改善脏器功能或提高血药浓度辅助药物费用。

参保居民医保日间手术范围包括:肛瘘、下肢静脉曲张、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤、腰椎间盘突出症、先天性肌性斜颈、腱鞘囊肿、腘窝囊肿、多指、趾畸形、肾结石、输尿管结石、结肠息肉、直肠息肉、卵巢良性肿瘤、卵巢非肿瘤性囊肿、输卵管积水、输卵管系膜囊肿、慢性扁桃体炎(儿童)、脐窦、翼状胬肉、难治性青光眼、老年性白内障、先天性耳前瘘管、慢性化脓中耳炎、会厌良性肿瘤、声带息肉等开展日间手术的疾病。

第三十六条 生育住院待遇 参保居民因流产、引产及符合计划生育政策分娩发生的住院医疗费用,城乡居民医保基金按本细则第三十三条规定限额支付。最高支付限额标准如下:流产500元;自然分娩、引产等1500元;剖宫产2500元。

参保居民住院分娩期间出现产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞等严重分娩并发症的,其住院医疗费用按本细则第三十三条规定支付。

第三十七条 参保居民患结核病门诊治疗、住院床位费用、残疾人康复项目支付范围,使用中医药费用(含适宜技术)和与家庭医生签约在基层一级医疗机构住院、连续住院以及精准扶贫建档立卡贫困人员住院等待遇规定如下:

(一)参保居民患结核病在结核病定点防治机构发生的门诊治疗费用,城乡居民医保基金按50%的比例支付,其中一般结核病每一规范疗程最高支付1500元,患耐多药结核病总疗程(24个月)最高支付10000元。

(二)参保居民住院床位费按市人力资源社会保障部门制定的支付标准执行,支付标准以内的部分,由城乡居民医保基金按比例支付;支付标准以上的部分,由个人全额自付。

(三)残疾人康复评定等20个康复诊疗项目,按照《关于部分医疗康复项目医保支付有关问题的通知》(鄂人社函〔2016〕599号)精神,纳入城乡居民医保基金支付范围。

(四)参保居民门诊重症就医和住院发生的中医适宜技术、中草药费用以及与家庭医生签约的参保居民在基层一级医疗机构住院发生的医疗费用,城乡居民医保基金分别在本细则第三十二条、第三十三条规定的支付比例基础上提高5%支付。

(五)参保居民在定点医疗机构间双向转诊,医疗过程未中断的只承担一次起付线标准费用,起付线标准按高级别医疗机构执行。

(六)精准扶贫建档立卡贫困人员在统筹区域内及经批准转诊到统筹区域外定点医疗机构住院治疗,不承担起付线标准费用,其符合三目录规定的医疗费用支付比例:市内一级医疗机构为90%、市内二级医疗机构(含三级专科医疗机构和按二级综合医疗机构医疗服务项目指导价格收费的三级综合医疗机构)为85%、市内三级医疗机构为65%、转市外医疗机构为55%。

第三十八条 参保居民患脊柱相关性疼痛,包括腰椎病、颈椎病及其他原因引起的头、颈、背、腰部的疼痛;神经病理性疼痛,包括带状疱疹神经痛、三叉神经痛、肋间神经痛、糖尿病神经痛、会阴痛及其他顽固性神经痛;关节软组织疼痛,包括肩关节周围炎、膝关节骨关节炎、棃状肌损伤综合症、面肌痉挛疼痛;缺铁性疾病引起的头痛;晚期癌症性疼痛及其他不明原因疼痛等诊断明确、症状明显、影响生活或功能障碍需以微创介入技术为核心,结合药物、神经阻滞、神经调控、痛点注射、物理治疗的,在二级及以上定点医疗机构住院,实行病种准入和临床路径管理,其支付管理办法另行制定。

第三十九条 参保居民因外来的、突发的、非本意的、非疾病引发的身体意外受伤发生的住院医疗费用,纳入城乡居民医保基金支付范围,一个年度最高支付限额为20000元。其具体支付管理办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。

第四十条 一个年度内城乡居民医保基金支付参保居民门诊特殊慢性病、门诊重症疾病及住院医疗费用合并计算,每人每年最高支付限额为12万元。

第四十一条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)交通事故、医疗事故及应当由第三方支付的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在国外以及港、澳、台地区就医的;

(五)违法犯罪、酗酒、自残、自杀的(精神病除外);

(六)不符合三目录规定的;

(七)有关法律法规和政策规定不予支付的其他费用。

湖北异地就医指南

自2017年9月1日起,根据国家统一安排,湖北跨省异地就医住院费用可直接结算,该政策将惠及全省参加城镇职工和城乡居民医疗保险(原城镇居民和原新农合)参保人员。

简单举个例子说明下:在武汉参保的小明生病了,转诊去北京住院,一不用先全额垫付住院费,二不用出院后回武汉报销,直接在当地结算。还有退休后上海带孙子的老王以及因工作全国飞的小李,虽然身在异地,但他们和小明一样,只要参加了基本医疗保险,就能享受跨省就医住院费直接结算的便利。那么问题来了,如何享受直接结算便利?

1、首先,你必须参加了湖北基本医疗保险,这里包含城镇职工和城乡居民医疗保险(原城镇居民和原新农合),并且拥有一张能正常使用的社会保障卡。

2、其次,查询住院医院是否在异地就医医院是否在联网结算定点医疗机构名单里。(ps:定点医疗机构名单,可点击:http://si.12333.gov.cn/118733.jhtml查询哦!)

3、最后,也是最关键的,一定要到参保地医疗保险经办机构申请办理备案,否则无法享受跨省就医住院费直接结算。跨湖北省异地就医住院费用直接结算实行“备案登记”制度,参保人员到省外定点医疗机构住院前,应先到参保地办理异地就医备案登记。

目前,湖北省内城市已全部接入国家异地就医结算系统。值得注意的是,并不是所有的医保定点医疗机构都支持跨省异地就医住院医疗费用直接结算。参保人员在跨省异地就医前,可先登录 http//si.12333.gov.cn 实时在线查询最新地区及定点医疗机构开通情况,从公布的名单中选择定点医疗机构,以便实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算。


免责声明:本站信息来自网络收集及网友投稿,仅供参考,如果有错误请反馈给我们更正,对文中内容的真实性和完整性本站不提供任何保证,不承但任何责任,谢谢您的合作。
版权所有:五学知识网 Copyright © 2015-2024 www.z8000w.com. All Rights Reserved .