2021-2022年南京市长期住外和易地安置离休干部异地定点医院备案表（下载）
2024-01-28 15:44:45
南京市长期住外和易地安置离休干部可下载此表，填写完成后即可申请定点医院登记，以后可凭借医疗保险卡前往定点医院就医。
单位名称 | 单位代码 | ||||||
姓 名 | 性 别 | 个人编码 | |||||
本市常住地址 | 邮政编码 | ||||||
外地常住地址 | 邮政编码 | ||||||
本人联系电话 | 子女（或主要亲属） 电话 | ||||||
所选异地 定点医院 | 医 院 名 称 | 医院等级 | |||||
1． | |||||||
2． | |||||||
3． | |||||||
单 位
意 见 |
（单位公章） 年 月 日 | ||||||
备 注 | |||||||
南京市长期住外和易地安置离休干部可下载此表，填写完成后即可申请定点医院登记，以后可凭借医疗保险卡前往定点医院就医。
单位名称 | 单位代码 | ||||||
姓 名 | 性 别 | 个人编码 | |||||
本市常住地址 | 邮政编码 | ||||||
外地常住地址 | 邮政编码 | ||||||
本人联系电话 | 子女（或主要亲属） 电话 | ||||||
所选异地 定点医院 | 医 院 名 称 | 医院等级 | |||||
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单 位
意 见 |
（单位公章） 年 月 日 | ||||||
备 注 | |||||||