2017-2018年东莞城乡居民医疗保险缴费标准，东莞2018医保缴费基数
2017-2018年东莞城乡居民医疗保险缴费标准，东莞2018医保缴费基数
我国基本医疗保险制度覆盖人数已经超过了13亿。作为一项国家福利，基本医保降低了参保人的医疗费用负担.4月26日，市社保局表示，东莞此次调整大病险经办工作，探索运用大病险基金向社会力量购买服务的可行性，是对国家新政策精神的执行，也是为了继续维护参保人大病保障权益。
日前，东莞市社保局公布了《东莞市重大疾病医疗保险办法（征求意见稿）》（下简称“意见稿”），在大病医保的起付标准、支付比例和支付限额等方面与现行政策相比没有变化。最大的不同是，意见稿提出，大病医保可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务。
大病医保无需另外缴费
东莞市大病医保从2013年10月起实施，覆盖了全市所有基本医疗保险参保人。市社保局介绍，目前全市大病保险参保人数超过605万人。至2015年12月，大病医保共支付待遇4.5亿元，享受待遇人次6.3万人次。其中重大疾病支出3.2亿元，享受待遇人次4.8万人次。享受大病保险待遇的参保人实际报销比例平均提高18个百分点。
按照东莞现行的政策，大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，用人单位和参保人不需另行缴费，参保人参加社会基本医疗保险并符合社会基本医疗保险享受待遇条件的，可按规定同步享受大病保险待遇。
市社保局表示，东莞市大病保险通过近两年多的试行，充分发挥了对基本医疗保险制度的补充作用，减轻了因重大疾病所带来的经济负担，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题，取得了很好的社会效益。
按照现行规定，每年度大病保险资金结余部分返还社会基本医疗保险基金。大病保险政策性亏损可先由社会基本医疗保险累计结余基金垫付或从下年度的大病保险资金中列支。
此前，媒体报道称，东莞市医疗保险基金每年大约结余2亿到3亿元。市社保局回应南方日报称，2015年东莞社会基本医疗保险基金收入49.65亿元，支出43.37亿元，当年收支结余6.28亿元。至2015年底累计结余49.46亿元。记者发现，参照上述大病待遇支出，大病保险资金并不存在亏损的问题。
合同期限原则上为3年
市社保局相关负责人介绍，2015年8月2日，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）要求，在全国范围内全面实施大病保险，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量，明确“原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法”。
市社保局表示，东莞市的大病保险试行工作将于今年12月31日结束，东莞市正在按照《意见》的要求，修订该市大病保险办法，考虑在大病保险承办中通过招标引入商业保险机构。东莞调整大病险经办工作，探索运用大病险基金向社会力量购买服务的可行性，是对国家政策精神的执行，也是为了继续维护参保人大病保障权益。
按照意见稿，购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%，当期核算，所需资金从当期大病保险资金中提取。商业保险机构应依照合同协议提供服务，合同期限原则上为3年。商业保险机构未履行协议的，应当承担违约责任;情节严重的，可终止协议。购买大病保险服务费用剩余部分全额收回大病保险资金。
意见稿还提出建立服务质量评估机制，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合评估。综合评估结果与购买大病保险服务费用的清算及商业保险机构的退出机制挂钩。
引入商业险有一定风险
意见稿称，大病保险可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务，招标采购按政府采购相关规定实施。
《意见》对于规范大病保险承办服务有更详细的规定，要求建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，《意见》规定，对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费;2015年至2018年，试行免征保险保障金。
对于社保部门主动引入商业保险参与大病医保，东莞市内有保险机构负责人持乐观态度，认为商业保险参与大病医保，与参与车险中的交强险有一定的相似之处。目前交强险累计亏损规模比较大，但没有任何一家保险机构愿意退出，大家看重交强险带来的商业车险利润。同样道理，商业机构承办大病医保，看中的是对人身保险市场的拓展。
市社保局表示，我市社会基本医疗保险费由参保人个人缴费与财政补贴共同构成，2016全年财政补贴合计479.79元/人，高于省里制定的420元/人的标准。
基本医疗保险补贴479.79元/人
《通知》要求，2016年各级财政对城乡居民基本医疗保险补助标准在2015年的基础上提高40元，达到420元/人。其中，中央财政补助我省66元/人。其余部分，珠江三角洲地区由市、县（市、区）财政负担。各地要按时足额安排地方财政补助资金，于今年9月底前全部拨付到财政专户。同步提高城乡居民医保个人缴费标准，达到人均不低于150元。有条件的地市应积极探索将筹资水平与城乡居民收入相挂钩，逐步形成与经济社会发展相适应的筹资机制。
昨日，市社保局表示，我市社会基本医疗保险费按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月平均工资为基数，以城乡居民身份参加基本医疗保险的，由参保人个人缴费与财政补贴共同构成，2016全年财政补贴合计479.79元/人，高于420元/人的标准。
同时，我市以城乡居民身份参加基本医疗保险的，缴费基数为上年度全市职工月平均工资，个人按1.5%缴纳，合计全年584.46元/人，也高于150元/人的标准。
截至2016年6月，全市五大险种参保人总人次达2496.96万。其中，社会养老保险632.00万人、社会基本医疗保险566.13万人，今年1月-6月，社保基金征缴收入为188.57亿元。
住院费用报销最高可达95%
《通知》要求合理调整医保待遇水平，稳定城乡居民住院保障水平，将住院费用政策范围内支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊特定病种和普通门诊统筹的待遇保障，合理确定报销水平，引导群众充分利用基层医疗卫生资源，协同推进分级诊疗。根据城乡居民收入变化和大病保险资金筹集情况，科学确定大病保险起付线、报销比例、封顶线，逐步提高大病保险保障水平。
对此，市社保局回应称，东莞实施城乡一体的全民社会基本医疗保险制度，参保人每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用按分段比例计算，最高按95%支付，符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，各段支付比例增加5个百分点。在选定的定点社区卫生服务机构就医，参保人发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付。
在特定门诊就医，参保人发生的基本医疗费用，在其病种基本医疗费用限额及基本医疗保险年度最高支付限额内，由基本医疗保险基金按75%支付。符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，支付比例增加5个百分点。
大病医保报销流程
参保人应持本人有效的社会保障卡、身份证等身份证明材料在东莞市定点医疗机构就医，并在就医时主动出示本人社会保障卡、身份证等有效身份证明材料，配合定点医疗机构核实身份。在东莞的定点医院都可以现场结算，广州、深圳等地均有联网定点医院，也可以实现现场结算。
在非定点医疗机构发生的住院或特定门诊医疗费用，先由参保人垫付，再由社会保险经办机构审核并按规定支付。
案例：基本医疗结合大病医保 15万多医疗费报了11万
莞城某企业退休人员莫先生，因急性颈髓损伤于今年4月28日入住市人民医院，发生医疗费用总额157594.48元，基本医疗保险统筹基金支付金额97147.31元，重大疾病医疗保险基金支付金额14423.68元。
中堂镇槎滘村居民黎女士，今年7月5日在市人民医院诊断为右输尿管下段结石并右肾积液，住院发生医疗费用总额20962.9元，累计年内总的医疗费用，最终由基本医疗保险统筹基金支付金额14661.85元，重大疾病医疗保险基金支付金额1889.45元。
报销还需符合条件
值得注意的是，东莞大病医保仍设有年度限额，根据参保时间的长短，大病医保报销的最高年度限额为30万元。
另外，报销的范围仍必须符合条件，比如符合东莞社保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等等条件。因此实际的报销水平往往很难达到60%或者70%这样的高比例。
有市民就表示，曾有同事患急性白血病，治疗所需的许多药品并不在社保药品目录中，因此对于这类的家庭来说大病医保也没有解决沉重的医疗费用带来的负担。
对此，东莞市社保部门回应称，国家和省药品目录明确规定了基本医疗保险基金准予支付费用和不予支付费用的药品，统筹地区可根据基金承受能力，设定一定的个人自付比例，但不得增减。在此基础上，东莞市大病保险综合考虑参保人大病用药需求及基金承受能力，对符合卫生部颁布的20个重大疾病病种范围内相关临床路径所发生的费用予以保障，使更多有需要的参保患者能够切实减轻经济负担。
东莞医疗保险报销比例
1、在选定定点社区服务机构就诊或转诊到本镇定点社区卫生服务中心就诊，可以报销70%
2、转诊到镇定点医院门诊部或定点专科医院门诊就诊，可以报销60%
3、转诊到市内三级定点医院门诊就诊，可以报销50%
4、转诊到其它医疗机构就诊，基本医疗保险基金不予报销
5、在本镇定点社区卫生服务中心门诊抢救，可以报销70%
6、直接到市内医疗机构门诊抢救，可以报销60%。如发生在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外可以报销70%。