最新2017年烟台城镇居民医疗保险报销比例一览表

2016-2017年社保缴费基数：烟台城镇居民医疗保险报销比例一览表

　　一、居民基本医疗保险参保范围

　　烟台市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民以及国家和省市规定的其他人员。具体包括：

　　(一)具有烟台市户籍的农村居民、城镇非从业居民及不享受职工基本医疗保险待遇的退休人员、领取失业保险待遇期满的失业人员;

　　(二)烟台市各类学校在校学生，包括驻烟台市行政区域内的各类全日制普通高校、民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本(专)科生、研究生;

　　(三)由本市公安部门签发《居住证》的非本市户籍人员。

　　二、享受政府特殊照顾的居民群体

　　一类是“特殊群体”：指孤儿、农村五保供养对象、城镇“三无人员”、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的60年代精减退职老职工、重度残疾人以及县市区政府(管委)确定的其他困难居民等，“特殊群体”的个人缴费部分由各级政府(管委)给予全额或部分资助;另一类是未成年居民(含各类在校学生);以上两类人群均按一档标准缴费(大学生按100元)，但享受二档标准缴费的医疗保险待遇。

　　“特殊群体”需先办理参保缴费，再凭有效证件、缴费凭证向当地政府相关部门申请给予资助。

　　三、参保缴费期

　　每年的9月1日至12月31日为下一年度的居民基本医疗保险参保缴费期，参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度的基本医疗保险费，享受相应年度居民基本医疗保险待遇。新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起90日内办理参保手续并按出生当年的年缴费标准缴纳，新生儿可享受出生当年的居民医疗保险待遇。

　　四、参保缴费手续办理

　　在校学生由学校集中办理参保登记缴费手续;其他居民以家庭户为参保单位，持户口簿、身份证等相关证件在户籍所在的乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理。非本市户籍人员持本市公安部门签发《居住证》到居住地乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理。

　　五、居民基本医疗保险待遇享受期

　　在居民参保缴费期内缴费的参保居民，各类全日制高等院校在校学生的居民医疗待遇享受期为当年9月1日至次年8月31日，其他居民为次年1月1日至12月31日。

　　六、居民基本医疗保险待遇种类

　　主要有住院医疗保险待遇、门诊慢性病医疗保险待遇、普通门诊医疗保险待遇、生育医疗保险待遇、未成年居民意外伤害门诊医疗保险待遇以及大病保险补偿医疗保险待遇。

　　七、住院医疗保险待遇

　　在一个医疗保险年度内，参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付。

　　(一)按一档缴费的，在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按80%支付(基本药物按90%支付)，在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

　　(二)按二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

　　(三)未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。

　　住院医疗费用报销的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

　　八、14岁(含)以下儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病的住院费用报销政策

　　儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保险承担80%，医疗救助承担20%;超出限额部分由医疗机构承担。病种包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形(矫正术)和牙槽突裂。儿童因上述病种在指定的医疗机构住院就医，个人无需负担医疗费。

　　九、门诊慢性病认定

　　居民患有规定的慢性病发生的门诊费用才可以报销。居民所患的慢性病是否属于规定的病种需要经过认定程序，即需个人申请并经有门诊慢性病认定资质的医院诊断同意申报，再由市、县人社部门统一组织查体，并组织相关专家审核鉴定，符合条件的，颁发《烟台市居民基本医疗保险门诊慢性病手册》及《专用处方》，居民方可享受门诊慢性病医疗待遇。

　　十、生育医疗保险待遇

　　参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。

　　十一、未成年居民意外伤害门诊医疗保险待遇

　　参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

　　十二、居民大病保险医疗保险待遇

　　居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。2016年烟台市居民大病保险仍由中国人寿保险股份山东省分公司承保。保费由居民基本医疗保险基金支付，居民不需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。

　　2015年度，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，即居民基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。2016年，省相关部门出台新的大病保险政策之前，仍执行2015年标准。

　　社保基数怎么算

　　去年，烟台企业职工基本养老保险月最低缴费基数为2623元，月最高缴费基数为13115元;城镇个体工商户和灵活就业人员月最低缴费基数为2623元，月最高缴费基数为4372元。

　　市社保中心有关负责人告诉记者，社保基数与山东省在岗职工平均工资挂钩，因此社保费会随着社平工资年年上涨。职工基数=“本人上年度月平均工资”=(上年度工资、奖金、津贴、补贴等收入)/12;月最低基数=上年度山东省在岗职工月平均工资×60%=职工、挂档人员最低缴费基数;月最高基数=上年度山东省在岗职工月平均工资×300%;挂档人员缴费最高基数=上年度山东省在岗职工月平均工资×100%。

　　“了解职工社保基数，首先要明确上面三个概念。”市社保中心有关工作人员告诉记者，即“本人上年度月平均工资”、“月最低基数”、“月最高基数”。

　　省统计局统计年报公布，2015年度全省在岗职工平均工资58197元。根据规定，单位职工本人缴纳基本养老保险费的基数原则上以上一年度本人月平均工资为基础，在当地职工平均工资的60%—300%的范围内进行核定。因此，我市月最低基数=58197/12×60%=2910元，月最高基数=58197/12×300%=14549元。

　　那么基数确定后，社保机构为何将对全市社保缴费基数进行调整呢?2016年初，参保企业申报2016年度缴费基数时，由于2015年省在岗职工平均工资没有公布，因此暂按2015年度最低基数2623元和最高基数13115元申报缴费。2016年基数确定后，理所当然要调整到2016年的标准。

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