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2020年郑州职医保报销标准,2020年郑州异地医疗保险报销政策

来源:zhengzhou社保网  日期:2019-09-07 15:44:42

2020年郑州职医保报销标准,2020年郑州异地医疗保险报销政策
  河南省人力资源和社会保障厅发布了《关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》,提出整合后要逐步提高城乡居民重特大疾病保障待遇水平,肺癌、儿童白血病等33个住院病种和终末期肾病、血友病等10个门诊病种将纳入首批全省重特大疾病保障范围。
  2020年1月1日起施行
  还有一些本来就经济困难的家庭,因病致贫、返贫时常发生。据统计,贫困人口中因病致贫、返贫的比例高达42%。精准扶贫是今年河南省委省政府重点工作之一,如何让困难群众看得起病,敢看病,11月30日,省政府常务会议审议又通过了一则《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》,意味着在大病医保报销之后,困难的老乡还能再报销一部分!将于2020年1月1日起施行。
  哪些“大病”可以报销?
  “重特大疾病,是指‘诊断明确、治疗规范、疗效确切’的大病。”省人社厅有关负责人介绍说,能够纳入医保报销的重特大疾病,需具有规范临床诊疗路径和质量控制标准,且在治疗过程中,个体费用清楚、差异较小,支付标准易于确定。
  根据以上标准,我省在原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新农合实行重特大疾病保障管理的病种基础上,确定了第一批医疗保障重特大疾病。其中,住院病种包括儿童白血病、先天性心脏病、唇裂、腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病等33个,门诊病种包括终末期肾病、血友病、Ι型糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症等10个。
  上述保障病种实行动态管理。纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种,不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种范围。

  “大病”报销比例是多少?
  按照《通知》,我省重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理。其中,对住院病种实行限价管理,对门诊病种实行限额管理,例如6岁以上血友病患者治疗费用最高报销8万元。一个参保年度内,重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次报销政策,但14岁以下儿童急性早幼粒细胞白血病和儿童急性淋巴细胞白血病不受报销次数限制。
  治疗重特大疾病发生的医疗费用均不设起付线。住院治疗的,在省、市、县级医疗机构限价范围内的医疗费用,由城乡居民医保统筹基金分别按65%、70%、80%的比例进行支付,超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担;门诊治疗的,在统筹基金限额标准内,腹膜透析补偿比例为85%,其他门诊病种补偿比例为80%。
  《通知》自即日起至12月5日在省人社厅网站进行公示,公众有意见或建议可向有关部门反馈。2020年1月1日,我省全面启动实施城乡居民重特大疾病医疗保障工作。
  报销后再报销,这就是“大病补充保险”!
  大病补充医保说起来已不是一个新鲜的名词,,它已在焦作市开展试点,政府设计此项制度的用意在于:将大病补充保险与精准扶贫相结合,发挥政府作用,利用商业保险功能,解决困难群众因病致贫。
  而据省医改办相关人士介绍,这项制度设计,在国内尚无先例可循,是我省对全民医保体系的一项重大制度性创新与探索,一项重大的惠民工程。
  一句话解释
  大病补充保险是政府向商业保险机构购买的一种特殊保险,在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上,对困难群众等特殊群体的大病患者所支出的医疗费用给予进一步保障。
  与医保、大病保险等有何关系?
  基本医保、大病保险是普惠制,是针对所有城乡居民的基本医疗保障,大病补充保险则是“特惠制”,是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障。
  什么性质?与商业保险有何区别?
  它不同于一般商业保险,政府在基本政策制定、组织协调、资金筹措以及监督管理方面发挥主导作用。但在经办中,委托商业保险机构承办,“政府主导、商业运作、管办分开、政事分开”,实质是政府购买服务的一种创新。
  实施细则:参保对象?报销范围、标准?筹集资金?
  哪些人是保障对象?
  扶贫部门建档立卡的贫困户及民政部门认定的城市“三无”、农村“五保”等贫困人员。具体界定由扶贫办和民政部门甄别。
  哪些费用可报销?
  困难群众患病发生的住院医疗费用,经过基本医保或大病保险按规定报销后,由大病补充保险对个人承担的合规医疗费用再次给与报销。整体上,报销比例能够达到80%左右,高于普通城乡居民约10个百分点。
  每人每年筹资多少?
  2020年,我省将按照每人年均60元的标准筹集资金。
  报销标准如何设定?
  按照费用高低分段确定报销比例,原则上医疗费用越高,报销比例越高。
  起付线暂按困难群众人均年收入3000元的标准设定。
  3000-5000元(含)部分按30%的比例报销
  5000-10000元(含)部分按40%的比例报销
  10000-15000元(含)部分按50%的比例给予报销
  15000-50000元(含)部分按80%的比例给予报销
  50000元以上部分按90%的比例给予报销,不设封顶线。
  如何统筹?
  大病补充医疗保险将实行省级统筹,以省为单位筹集、管理和使用资金。
  2020年,全省困难群众个人就医负担大幅减轻
  根据实施意见,明年起,大病补充医疗保险制度要覆盖全省所有困难群众。为困难群众建起基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系。
  意见目标中提及,到2020年,使得全省困难群众个人就医负担大幅减轻,健康水平明显提高。
  作为河南省的一项重点民生工程,可以说,大病补充保险帮助到了迫切需要帮助的人,而作为一项制度设计,政府在合理发挥商业保险机构的优势、降低运行成本的同时,也有利于转变职能,将自己从具体事务性的工作中摆脱出来,以提升管理水平和效率。期待政府此类创新措施越来越多。
城镇职工医疗保险实行市级统筹,全市统一政策、统一标准、统一经办流程。


郑州城镇职工医保政策

郑州市购药医保报销须知:

参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药,其医药费用可用卡直接结算,购药时不计入社会统筹,全部由个人账户支付,如果个人帐户金用完,可以用现金支付。

门诊医保报销流程及注意事项:

报销时需携带以下资料:1.身份证或社会保障卡的原件;2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;6.定点药店:税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理,经审核,资料齐全、符合条件的,就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时,先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额,再核定应报销金额。

住院医保报销流程及注意事项:http://www.z8000w.com

1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金,出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的,应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延),超过时限的医疗费自负。

2.参保人员住院后统筹基金的起付线:起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%,在一个基本医疗保险结算年度内,多次住院的医疗费累计计算。

3.参保人员因病情需要转诊或转院的,须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见,由所在单位填报申请表,经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

转院限于省特约医院,其费用先由本人垫付,其报销标准要先自负10%,再按本地规定计算可报销金额。

4.在定点医疗机构出院时,各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额,其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算,个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

报销比例

情形一:额外补充费用报销型保险的人群

根据社会保险优先于商业保险的原则,一般由社会医疗保险支付后,保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

优保网专家称,保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致),再扣除社保已经赔付的额度,得到实际赔付数。

示例:假设商业险保额5000元,发生医疗总费用10000元,都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%,免赔额100元。那么,商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后,还余2000元,在8910的赔付范围内,且不超过保额,所以2000元全部由保险公司承担。

以上案例,如果商业险保额低于2000元,则保险公司的理赔以保额为限。


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