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普洱医疗保险报销比例2019,2019年普洱异地医保报销范围及政策规定

来源:zhengzhou社保网  日期:2020-07-13 14:04:20

普洱医疗保险报销比例2019,2019年普洱异地医保报销范围及政策规定。
2019年普洱异地医保报销政策,2019年普洱城乡医疗保险报销比例,普洱城乡居民医保报销流程。
解读《普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》
 

        日前,普洱市人民政府印发了《普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(普洱市人民政府公告第49号),以下简称《办法》,于2017年1月1日施行。为便于城乡居民基本医疗保险管理相关职能部门、经办机构及城乡居民准确理解《办法》相关内容,切实做好贯彻落实工作,促进我市城乡基本医疗保险事业健康发展,现就《办法》出台的背景、作用和主要内容等作如下说明:
一、《办法》出台的背景
2016年1月,国务院出台了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度意见》(国发〔2016〕3号),作出了整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的决定。2016年8月,省人民政府出台了《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(云政发2016〕72号),明确全省整合城镇居民医保和新农合制度的工作部署和时间节点,规定从2017年1月1日起,城乡居民基本医疗保险实现统一覆盖范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理“六个统一”, 各统筹区执行统一的城乡居民基本医保政策。
二、《办法》出台的作用
(一)推进城乡统筹和优化政府职能
随着城镇化的快速推进,按城、乡分治而设置的新农合制度和城镇居民医保制度弊端越来越明显,政府重复投入、群众重复参保、结算标准不统一、报销不便利、医保关系转接不畅等问题越来越突出,降低了医保基金的互助共济效用,也削弱了医保引导优化卫生资源配置的作用发挥,造成管理和资金的浪费,影响了人力资源自由流动。整合城乡居民医保制度,有效利用现有医疗保险信息管理系统和网络,实现统一管理经办,统一使用社会保障卡,对于优化政府职能,解决农村居民重复参保,节约管理成本,提高管理效率,优化资源配置,减少政府投入,促进城乡基本公共服务均等化都具有十分重要的意义。
(二)提高基金使用效率
两项制度整合后,我市参保人群将达到212万人,势必大幅度增加基金的总量,极大提高基金的互助共济能力,更加体现出社会保险的大数法则;统筹层次由县级统筹提升至市级统筹,基金可调剂使用,将进一步增强基金的抗风险能力,提高基金的使用效率。
(三)保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益
通过整合城乡居民医保制度,实现制度政策“六个统一”,整合经办管理资源,提升服务效能,城乡居民将获得更多实惠。一是制度更加公平。城乡居民医保制度整合后,农村居民和城镇居民享受同等医疗待遇,最大限度的体现制度的公平性和政策的统一性。二是服务更加规范。通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施,实行一体化的经办服务管理,有效解决了城乡制度分设、职能交叉、管理分散、资源分散等问题,城乡居民医保关系转移接续更加方便,让城乡居民获得更多实惠和更优质的服务。
三、《办法》的主要内容
(一)参保范围
城乡居民基本医疗保险参保管理按照全覆盖的总要求,实行全民参保登记,统一参保范围。《办法》适用于本行政区域内除城镇职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校和中小学学生、幼儿园儿童、婴幼儿、宗教教职人员、外来投资经商和务工人员及其未成年子女、以及国家省、市规定的其他人员。
(二)统筹原则
城乡基本医疗保险实行市级统筹,属地管理。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,坚持基本医疗保险统筹水平与经济社会发展水平相适应的原则;坚持权利与义务相对等,个人缴费和政府补助相结合的原则;坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
(三)参保管理
1. 城乡居民基本医疗保险采取单位(村、组、学校、幼儿园等)、家庭或个人等方式参保缴费。城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。每年的7月至12月集中办理下一年度参保缴费业务,没有在集中缴费期缴纳保险费的,可在当年度1月至2月期间按全年一次性补缴,补缴次月起享受医疗保险待遇。
2.新生儿参保。
出生三个月内(含三个月)的新生儿参保缴费期限不受限制,全年均可参保缴费。
父母均参加城乡居民基本医疗保险且符合计生政策的新生儿不缴费,随父母享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。父母均未参加或一方参加城乡居民基本医疗保险的,出生后三个月内(含三个月)参保缴费的,自出生之日起享受当年度医疗保险待遇;出生后超过三个月参保的新生儿,在规定缴费期内参保缴费,自缴费次月起按规定享受医疗保险待遇。
(四)基金筹集和管理
1.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的方式,全市执行统一的筹资标准。筹资标准根据国家规定及地方经济社会发展水平确定,并随经济发展和城乡居民基本医疗保险基金运行情况进行适当调整。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
2.市、县城乡居民医疗保险的同级财政补助要求纳入年度预算安排。2017年起,每年7月至11月征收的下年度个人缴费于当年12月31日前上解市级财政城乡居民基本医疗保险基金专户;当年12月至次年2月征收的个人缴费与年度同级财政应当配套的补助资金一并于次年4月30日前全额上解市级财政城乡居民基本医疗保险基金专户。
3.市级统一建立城乡居民基本医疗保险风险储备金制度。储备基金规模按照当年筹资总额的5%计算,计算公式为:当年筹资总额×5%-(上年结转风险金+风险金利息)=当年应计提的风险储备金。风险储备金达到当年筹资总额8%即不再计提。
(五)医疗待遇                               
1.门诊医疗待遇。
(1)普通门诊。参保人员在实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构(包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院)的乡、村两级定点医疗机构普通门诊(含门急诊)就医的,医药费由医保基金支付50%。县(区)级定点医疗机构普通门诊就医的,医保基金支付25%。门诊医疗费最高支付50元/日(不含一般诊疗费和门急诊费),一个自然年度内,门诊医疗费最高支付限额为400元。
(2)门急诊抢救。市、县(区)门急诊抢救的医疗费用,按《云南省基本医疗保险门急诊抢救管理办法》执行,纳入基本医疗保险规定的住院统筹基金支付标准结算。
(3)慢性病、特殊病门诊。符合慢性病、特殊病病种经审批享受慢特病门诊补助的参保人员,按慢性病、特殊病门诊补助管理规定享受相应医疗待遇。慢性病门诊医疗费不纳入年度最高支付限额累计;在一个自然年度内门诊特殊病医保基金支付的起付标准单独计算,门诊特殊病的医疗费用与住院医疗费用合并计算封顶线。
2.住院医疗待遇。
(1)参保人员在本市定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,起付标准和支付比例为:
一级医疗机构起付标准100元,支付比例90%;
二级医疗机构起付标准500元,支付比例80%;
三级医疗机构起付标准900元,支付比例60%;
在省政府驻地昆明市辖区内三级及省外医疗机构起付标准1200元,支付比例50%。
一个自然年度内多次住院的,每次住院均按起付标准执行,不累计计算。
(2)城乡居民医保住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。参保人员转诊转院按分级诊疗相关规定执行,未按规定转诊转院发生的医疗费用,在按规定转诊转院报销比例的基础上降低10个百分点。
(3)对建档立卡的贫困人员个人实行县域内定点医疗机构住院先诊疗后付费制度,门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付;乡镇卫生院住院不设起付标准、符合规医疗费全额纳入报销;符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的在普通城乡居民住院报销比例的基础上提高5个百分点。
(4)在一个自然年度内,参保的城乡居民住院医疗费、特殊病门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额为4万元。
3.生育医疗待遇。
符合计生政策的城乡居民基本医疗保险参保人员在县(区)、乡(镇)级定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行定额包干和定额支付,定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担。在统筹区内顺产,费用支付标准为县(区)、乡(镇)级医院1500元,市级及以上医院2000元;剖宫产,乡(镇)级医院1800元,县(区)级医院2400元,市级及以上医院3000元。一胎多孩生育的,每多1孩增加500元。
在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用,医保基金不予支付。
(六)费用结算
1.城乡居民基本医疗保险实行持卡(证)就医结算。参保人员在实现联网结算定点医疗机构发生的医疗费用,个人应当承担的部分,由个人与医疗机构结算;统筹基金应当支付的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
2.参保人员在尚未实现联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用,先由个人垫付,再凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单等资料原件,到参保地医疗保险经办机构报销,受理时限截止到次年6月30日。
(七)定点医疗机构管理
城乡居民基本医疗保险定点医疗机构统一实行协议管理。市人力资源和社会保障部门负责制定城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法,建立健全考核评价机制和准入、退出机制,强化定点医疗机构的管理。医疗保险经办机构负责定点医疗机构准入、退出的具体工作和日常监管,按年度签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。规范医疗机构服务行为,制定管理考核办法,严格进行考核管理。
(八)信息系统建设
城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理,将新型农村合作医疗信息系统与城镇居民医疗保险信息系统进行升级整合,构建一体化医疗保险信息系统。以市级医疗保险经办机构为中心,县(区)医疗保险机构网络互通,信息共享,链接街道(乡镇)及其所属社区(村委会)服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。逐步实现参保网上缴费、待遇联网支付、网络实时监控等功能。
(九)法律监督
人力资源和社会保障、财政、卫生计生等部门负责对执行医疗保险法律、法规和规章等情况的监督。定点医疗机构及参保人骗取医疗保险待遇的,按照相关法律法规给予行政处罚或处理,涉嫌犯罪的,移送司法机关,依法追究刑事责任。


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