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2019年职医保报销标准,2019医疗保险异地报销范围政策

来源:zhengzhou社保网  日期:2020-07-13 14:04:20

2019年职医保报销标准,2019医疗保险异地报销范围政策
    在职职工医疗保险报销比例

根据规定,在职职工到医院的门诊、急诊看病后,2000元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员,1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说,如果您是在职职工,在门诊看病的花费是2500元,那么500元的部分可以报销50%,就是250元。

参保职工在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用,其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的,起付线标准由原来的40元降低为每次30元。一档普通门诊费用报销限额由原来的60元提高到80元;二档缴费的仍为200元。

【企业职工医疗保险的缴费比例】:单位缴纳缴费基数的8%,职工个人缴纳缴费基数的2%。但是需要提醒的是,不同省市职工医疗保险缴费基数有所不同。以广州为例,2016年广州市职工医疗保险缴费基数由17424元调至18561元,下限从3485元调至3712元。此外,灵活就业人员参加职工社会医疗保险的缴费基数为上年度本市在岗职工月平均工资的60%,即3712元。如果是住院的费用,目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时,无论是在职人员还是退休人员,起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用,起付标准按50%确定,就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关,如住的是三级医院,从起付标准到3万元的费用,职工支付15%,也就是报销85%;3万元到4万元的费用,职工支付10%,报销90%;超过4万元到最高支付限额部分的费用,则95%都可以报销,职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%,但起付标准以下的,都由个人支付。

退休职工医疗保险报销比例

1、门、急诊医疗费用:在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。
2、结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
3、在起付线以上最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费,甲类药品及普通诊疗费用在职职工统筹基金支付85%,退休人员统筹基金支付90%;乙类药品费用统筹基金支付75%;高精尖检查治疗费用统筹基金支付70%。
4、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等),作为医疗费用报销凭证。
5、三种特殊病的门诊就医:参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。


2019年城镇职工医疗保险报销流程图

2019年居民医保参保缴费政策

一、个人缴费标准将作适度调整。随着医疗消费水平提高,国家逐年增加了居民医保的财政补助资金,2019年的个人缴费标准也将适当提高。缴费标准为学生和少年儿童60元、年满60岁的老年居民100元、其他未就业城镇居民300元,分别提高10元、30元和100元。低保对象、残疾人员、“三无”人员个人仍不用缴费。
二、新生儿医疗费实现“追溯”报销。新政策规定,新生儿自出生之日算起,90天内(含90天)缴费参加居民医保,其自出生之日起发生疾病住院的医疗费用可按规定由医保基金给予支付。
三、门诊约定机构不可“擅自绑定”。从2019年1月1日起,参保居民只需在首次门诊就诊时持《医疗证》到选定的门诊约定机构办理约定手续,就可以按规定享受门诊统筹待遇。不用事先办理约定手续,门诊约定机构也不得违背参保居民意志进行“擅自绑定”操作。

【相关问题解答】

1、在职职工医保如何报销?
社会医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序:
①.定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据;
②.医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用;
③.经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。
④.急诊结算程序:参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

2、商业医疗保险和职工医疗保险可以同时报销吗?
①.赔偿医疗费用,职工医疗保险的赔偿加上商业医疗保险的赔偿总和,在医疗发票的金额内赔偿。因为医疗类的保险是补偿性原则。
②.职工医疗保险一般是按比例统筹报销,在发票上面会体现已经统筹支付的金额,余下现金给付的钱,可以拿到商业医疗保险公司报销。

3、职工医保卡在住院时怎么报销,怎么收费,如:住院时做的CT、血常规等检查项目;用的药,用的葡萄糖注射液,和住宿费怎么报销的?
住院时将医保卡、医保手册和身份证交医院办理了医保住院手续,一般医院会收取一定数额如几百 ~数千元的保证金,出院时直接结算,医院的电脑与医保中心的电脑是联在一起的,系统会自动计算统筹金支付多少(即报销部分,由医院直接与医保结算),个人支付多少。个人支付部分,根据先前缴纳的保证金多退少补,然后打印发票,患者就可以回家了,不必去管医保的统筹金如何给医院。在医院打印的结算单据上也有详细的项目,可以详细看看。

一、北海医保报销流程和所需材料报销流程
1、办理人提交报销单据等材料到社会保险基金管理局受理;
2、受理部门自收到申请材料,医保中心当日完成审核,结算,支付工作;
3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请,申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。
注意事项
1、参保居民因病需住院治疗的,原则上要求到联网的定点医疗机构凭本人有效身份证、医保卡办理在院即时结算,应由医疗保险基金支付的部分个人不再负担,参保居民个人只支付应由个人自付(自费)的医疗费用。
2、参保居民经医院检查需要在未联网结算的定点医疗机构住院治疗的,其医疗费用由参保居民全额垫付,凭住院医疗发票、出入院证明、费用清单、身份证复印件、银行卡号等资料送县社会保险经办机构报销(医疗发票等资料必须提供原件)。

二、北海医保报销比例及相关政策报销标准

1、学生、儿童:在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。

2、年满70周岁以上的老年人:在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。

3、其他城镇居民:在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。

报销金额

以学生儿童为例,假设一名儿童在二级医院花费了五百元,那么根据报销标准我们可以知道,其报销金额是200x60%为120元,所以最后可以报销120元。大家可以根据这个思路然后按照报销标准计算即可。

广州医保报销比例说明
普通门诊报销标准

对象类别 医保基金支付比例 医保基金最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构(含指定专科定点机构)
在职职工 75% 55% 每人每月300元
退休人员
灵活就业人员 65% 45%
未成年人
在校学生 80% 50%
非从业居民
老年居民 60% / 每人每月100元

【提示】已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员,分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

慢性病门诊报销标准

对象类别 医保基金支付比例 医保基金最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构
在职职工 85% 65% 每人每月150元
退休人员
灵活就业人员
城镇居民 每人每月100元

【提示】广州市指定慢性病病种有高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)等17种;患有多种指定慢性病的参保病人,最多选择其中3个病种享受相应的门诊医疗待遇。

门诊特定项目报销及起付标准

门诊特定项目类别 起付标准 共付段统筹基金支付比例(%) 基金每月最高支付限额
在职职工、灵活就业人员 退休人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员(元/月)
急诊留观 1600元/社保年度 与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致  
恶性肿瘤化疗、放疗 无
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗 6000
肝脏移植术后抗排异治疗 5500
重型β地中海贫血治疗 3000
血友病治疗  
慢性再生障碍性贫血治疗 5000
慢性丙型肝炎治疗 3500
家庭病床 400元/期 280元/期 与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致  

【提示】最高支付限额以上的医疗费用广州医保基金不予支付;急诊留观直接转入本院住院治疗的,当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。

住院报销标准

定点医疗机构等级 在职职工
灵活就业人员 退休人员 非从业居民
老年居民 未成年人
在校学生
统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付
一级 90% 10% 93% 7% 75% 25% 85% 15%
二级 85% 15% 89.5% 10.5% 65% 35% 75% 25%
三级 80% 20% 86% 14% 55% 45% 65% 35%


起付标准:
1、未成年人及在校学生:三级医疗机构480元、二级医疗机构240元、一级医疗机构120元。
2、非从业居民、在职职工、灵活就业人员:三级医疗机构1600元、二级医疗机构800元、一级医疗机构400元。
3、老年居民、退休人员:三级医疗机构1120元、二级医疗机构560元、一级医疗机构280元。
4、患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用,不设起付标准。

基本药物报销标准:国家、广东省公布的基本药物列入基金支付范围甲类药品,以及在实施国家基本药物制度并且基本药物零差率销售的定点医疗机构就医所发生的基本药物费用,基金的报销比例在本市医保相应规定标准基础上增加10%,增加后报销比例最高不超过95%。

年度最高报销限额:医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用,累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。

重大疾病医疗补助待遇标准:医疗保险统筹基金支付额累计超过年度最高报销限额后,所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按95%比例报销,指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准报销,最高支付限额为15万元。

补充医疗保险报销标准:社保年度内属于医疗保险统筹基金最高报销限额以下所对应的个人先自付部分费用,累计2000元以上部分由补充医疗保险金报销70%。

【特别提示】:连续两年及两年以上参保缴费的或原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员,在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的,居民医疗保险基金对各等级医疗机构的支付比例分别增加5个百分点。
 

报销比例相关问题
【问】:广州大学生医保卡能报销哪些费用?报销比例各是多少?
【答】:大学生医保卡属于广州市城镇居民医保卡范围,享受城镇居民医保相应的待遇。其中门诊报销比例:在选定的社区卫生服务中心药费报销80%,其他选定医院报销50%,每月报销限额为300元,不滚存,不累计;住院报销比例为:一级医院报销90%;二级医院报销80%;三级医院报销70%。(如果是首次参保,相应减去5%)

【问】:我今年参加的灵活就业医保,请问灵活就业医保与职工医保住院报销比例一样的吗?
【答】:您好!目前这两个险种住院的报销比例是一样的。

【问】:你好,本人参加了城镇职工医疗保险,想请问一下职工门诊在选定的定点医院报销比例是多少?
【答】:您好,职工门诊在选定的定点医院报销比例为:社区医院75%,其他医院55%,门诊统筹基金支付金额=(总费用-自费费用)x报销比例。北京医保报销比例
城镇职工医保门诊报销比例及最高限额:http://www.z8000w.com
人员类别 起付线
(元) 报销比例 最高限额
(元)
社区(本市) 其他定点
大额 补充 大额 补充
在职 1800 90% / 70% / 20000
退休 70岁以下 1300 80% 10% 70% 15% 20000
70岁以上 80% 10% 80% 10%


城镇职工医住院费用报销比例及最高限额:
类别 报销级别 起付线
(元) 统筹支付 最高限额
(元)
一级医院 二级医院 三级医院
在职人员 起付标准-3万元 1300 90% 87% 85% 10万元
3万元以上-4万元 95% 92% 90%
4万元-支付10万元 97% 97% 95%
支付10万元-30万元 大额医疗费用互助资金支付85% 20万元
退休人员 起付标准-3万元 1300 94% 92.2% 91% 10万元
3万元以上-4万元 97% 95.2% 94%
4万元-支付10万元 98.2% 98.2% 97%
支付10万元-30万元 大额医疗费用互助资金支付90% 20万元
【备注】:
1、起付标准:一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后均为650元;
2、报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,支付比例按医院级别分别计算;
3、支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元,大额互助资金累计最高支付限额20万元,共30万元。

城镇居民报销比例:
报销类别 参保人员类别 起付线
(元) 报销比例 最高限额
(元)
门诊费用 城镇老年人 650 50% 2000
城镇无业居民 650 50% 2000
学生儿童 650 50% 2000
住院费用 城镇老年人 1300 70% 17万
城镇无业居民 1300 70% 17万
学生儿童 650 70% 17万


新农合报销比例:
普通门诊 就医机构类别 起付线
(元) 报销比例 最高限额
(元)
一级医疗机构 100 50% 3000
二、三级医疗机构
(中院医院) 550 40%
二、三级医疗机构
(其他医疗机构) 550 35%
住院、特
殊病门诊 一级医疗机构 300 75% 18万
二级医疗机构 1000-2万 65%
2万-5万 70%
5万以上 80%
三级医疗机构 1000-2万 55%
2万-5万 60%
5万以上 67%


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